Program

Epeúti kémkedés és robotasszisztált májműtét

Szerző: Dr. Völcsei Norbert, Dr. Pekli Damján, Dr. Kokas Bálint, Dr. Bárdos Dávid, Dr. Hritz István, Dr. Rózsa Balázs, Dr. Meltzer Anna, Prof. Szijártó Attila, Dr. Hahn Oszkár

Intézmény: SE Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika

Bevezetés: A perihilaris cholangiocarcinoma (Klatskin tumor) a malignus májdaganatok egyik legritkább, s egyik legveszedelmesebb képviselője. Esettanulmányunk célja egy lokálisan előrehaladott, a jobb arteria hepaticát is infiltráló tumor multidiszciplináris kezelésének bemutatása, magába foglalva a máj kettős vénás deprivációjának (LVD), valamint az intraoperativ cholangioscopia alkalmazását.

Esetismertetés: Közleményünkben egy 69 éves férfi esetét mutatjuk be, akinek fájdalmatlan icterus miatt indult kivizsgálása. CT vizsgálat felvetette extrahepaticus epeúti malignitás gyanúját. ERCP vizsgálat során a ductus hepaticus oszlásban találtak szűkületet, epepassage biztosítása céljából EST, plastic stent beültetés történt. Kefecytologia malignitás gyanúját vetette fel. Staging képalkotó vizsgálatok során távoli disseminatiora utaló eltérés nem merült fel. Multidiszciplináris munkacsoportunk döntése alapján robotasszisztált technikával megoperáltuk, mely során novumként az arteria hepatica dextra tumoros involvációját észleltük, cholecystectomiát és hilaris nyirokcsomó-disszekciót végeztünk, kiterjesztett májresectio nem megfelelő méretűnek imponáló visszamaradó ép májszövet (FLR) miatt biztonsággal nem volt kivitelezhető. Ezt követően májresectio lehetőségének felmérésére SPECT-CT vizsgálatot végeztünk, mely során elégtelen visszamaradó bal lebenyi FLR-t észleltünk, így intervenciós radiológusok bevonásával a jobb oldali májlebeny kettős vénás deprivációját végeztük szövődménymentesen. Kontroll SPECT-CT volumetria során elegendő, gyors ütemben kialakuló ballebenyi FLR igazolódott, így előkészítését követően robotasszisztált kezdést követően konvertált, jobb oldali hepatolobectomiát végeztünk epeúti resectioval. Az epeút resectio szintjét intraoperatív cholangioscopiaval ellenőriztük, a hepaticojejunostomiát percutan transhepaticus drainek védelmében készítettük el. A posztoperatív időszakban epés fistula, majd abscessus miatt végeztünk percutan drainage-t. Szövettani vizsgálat T3, közepesen differenciált adenocarcinomát igazolt R0 resectios státusszal. A beteg jelenleg adjuváns onkológiai kezelésben részesül. Utánkövetése során, fél év elteltével egygócú hasfali metastasis igazolódott, egyéb lokalizációban tumoros recidivát, távoli metastasist nem észleltek.

Megbeszélés: A kiterjesztett májműtétek biztonságosságát jelentősen lehet növelni a megfelelő preoperativ májfunkció és FLR méréssel, elkerülve a gyakran fatális kimenetelű postoperativ májelégtelenséget. Nem elégséges FLR esetén – a szinte ALPPS szintű gyorsaságú hypertrophiát eredményező eljárás – az LVD jó eredménnyel végezhető. Igény szerint epeúti tumorok esetében a resectios szint megválasztásában akár minimál-invazív robotasszisztált technika keretében az intraoperativ cholangioscopia is bevethető.

A „Dormia-baleset”, avagy epútba impaktálódott Dormia-kosár

Szerző: Dr. Suszták Nóra, Dr. Brenner Barnabás, Dr. Máté Miklós

Intézmény: Dél-budai Centrumkórház Szent Imre Egyetemi Oktatókórház

A számos hasi műtéten átesett, 74 éves, rövid bél szindróma miatt évek óta gasztroenterológiai gondozás alatt álló nőbeteg epeúti kövesség miatt ERCP vizsgálaton esett át. A beavatkozás közben a Dormia-kosárral történő choledocholith eltávolítása során a kosár impaktálódott a ductus choledochus distalis harmadába. Sikertelen eltávolítási kísérletet követően urgens műtétet indikáltunk. Tekintettel a korábbi számos műtéti beavatkozásra, jobb subcostalis metszésből, nyitott hasi explorációt végeztünk. Adheziolízist követően észleltük a ductus choledochusban elakadt ERCP-s eszközt, epekövet, valamint egy nem aktív cholecysto-duodenalis sipolyt. Anterográd cholecystectomiát, majd a sipoly leválasztását, és a duodenum két rétegben történő elvarrását követően kipreparáltuk a ductus choledochust. Hosszanti choledochotomia során az epeúti kövek és fragmentumok eltávolítását követően megragadtuk a Dormia-kosarat, majd a kosár alatt átvágtuk. A proximalis részét az aneszteziológus szájon keresztül eltávolította. Többszöri epeúti clearence-t követően Kehr-csövet hagytunk vissza a ductus choledochusban, intraoperatív cholangiaographia során jó kontrasztanyag-kiáramlást észleltünk. A korai posztoperatív szak zavartalanul telt, a Kehr-drenázson keresztül az epe jó ütemben ürült. A késői posztoperatív időszakban gasztroenterológiai osztályos felvétel vált indokolttá intervenciót nem igénylő hasi tályog miatt. Konzervatív kezelést követően, 1 hónappal a műtét után, jó kontroll cholangiographia mellett a Kehr-csövet eltávolítottuk.
A Dormia-kosár epeúti impaktálódása az ERCP-vizsgálat ritka szövődménye, mely időnként sebészeti megoldást igényelhet.

Deus ex machina- korai epeúti daganat véletlenszerű felfedezése sürgősségi műtét során

Szerző: Szűcs Evelin, Géczi Tibor, Libor László, Hőhn József, Lázár György

Intézmény: SZTE SZAKK Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: A cholecystectomia a leggyakrabban végzett általános sebészeti beavatkozás, melyet valamennyi sebészeti osztályon végeznek. A megelőző gyulladásos állapot, anatómiai variációk lehetősége miatt műtét során gyakran nehezen preparálható anatómiával szembesülünk. Az esetleges epeúti sérülés ellátása sokszor komplex feladatnak bizonyul, mely biliodigestiv anasztomózis képzését teheti szükségessé.

Esetismertetés: 2023 novemberében egy 59 éves férfi beteg más intézmény sebészeti osztályán elektív cholecystectomia során keletkezett termikus epeút sérülés primer ellátását követően, drainen észlelt epecsorgás miatt került átvételre.

Sikertelen ERCP-t követően sürgős műtét mellett döntöttünk, mely során azonosítottuk a korábbi termikus sérülésből adódó, a ductus hepaticust szűkítő varratok fölötti laesiot. A lokális gyulladás, valamint a laesio kiterjedése miatt az epeút szakasz resectioja mellett döntöttünk, majd hepatico-jejunostomiát képeztünk. Zavartalan postoperatív szakot követően 7. napon otthonába bocsátottuk. Szövettani vizsgálat pT1 stádiumú jól differenciált ductalis adenocarcinomat igazolt. A resectios vonal tumormentessége kapcsán készült ellentmondásos lelet miatt, többszörös onkoteam vélemény alapján, negatív staging vizsgálatokat követően második műtét során a korábbi distalis choledochuscsonk re-resectioját, valamint lymphadenectomiát végeztünk. Az intraoperatív fagyasztás, valamint a későbbi szövettani leletek eredménye tumormentes volt. Gastro-onkoteam utókezelést nem tartott szükségesnek, a beteg szoros utánkövetését javasolták.

Konklúzió: Az epeúti daganatok esetén a betegek sokáig tünetmentesek, így legtöbbször igen előrehaladott stádiumban kerülnek diagnózisra, rendkívül rossz prognózissal. Esetünkben a beteget egy elektív cholecystectomia során keletkezett termikus epeút sérülés komplex sebészeti ellátásának köszönhetően, korai pT1 N0 stádiumban sikerült diagnosztizálnunk. A beteg azóta is daganatmentes.

Epeúti kövek sebészet

Szerző: Dr. Algazzar Mohab, Dr. Venczel László, Prof. Dr. Sikorszki László

Intézmény: Bács-Kiskun Vármegyei Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Kecskemét

Bevezetés:
Számos technika áll rendelkezésre a közös epevezeték kivizsgálására és adott esetben kőmentesítésére, úgy mint a perkután, az endoszkópos, a laparoscopos és a nyitott módszereket. A nyitott közös epevezeték feltárása (CBDE) csak a betegek egy kis csoportjában szükséges, számuk jelenleg is hasonló a laparoscopos megközelítéssel. Az NSQIP adatbázis 2008 és 2013 közötti elemzése során kiderült, hogy a 2635 CBDE valamivel több mint fele nyitott módon történt.

Anyag és módszer:
Sürgősségi osztályról esti órákban került Sebészeti osztályunkra a 47 éves nőbeteg akut köves epehólyaggyulladás miatt. Hirtelen jelentkező jobb hypochondriális hasi fájdalommal, hidegrázással, hányingerrel és hányással jelentkezet. A beteg nem dohányzott, alkalomszerűen alkoholt fogyasztott. A vizsgálat során jobb hypochondriális érzékenységet mutatott és pozitív Murphy-jel volt jelen. A laboratóriumi vizsgálatok normál bilirubin szint mellett, epeúti enzim eltérés nem volt, transzamináz enzimek is normál tartományban voltak. A vérképben leukocytozis és emelkedett CRP mutatkozott. A sürgősséggel elvégezett hasi ultrahang vizsgálat akut köves epehólyaggyulladást igazolt, a cysticusba beékelt kővel, feszülő, tág epehólyaggal, az epehólyag fala megvastagodott, ödémás volt. A hasi Uh epeút tágulatot, epeúti követ nem írt le, erre utaló labor eltérés nem volt.

Eredmények:
Egy napos obszerváció és antibiotikus terápia után laparoscopos műtétet végeztünk, melynek során gangraenasan gyulladt, köves epehólyagot távolítottunk el. A műtét során kifejezetten tágabb ductus choledochus találtunk, IOC-t végeztünk, mely epeúti köveket igazolt. Laparoscopos choledochotomiát történt, intraoperatív choledochoscopiával. Ennek során összesen 33 követ távolítottunk el a közös epevezetékből, amelyek átlagosan 9×11 mm méretűek voltak.
A közös epevezetéket Kehr-cső felet csomós 4/0 monofil felszívódó öltésekkel zártuk, laparoscopos intracorporális varrást alkalmaztunk.
Intraoperatív szövődmény nem volt, postoperatív szövődmény nem volt.


Konklúzió:
A klinikailag néma choledocholithiasis incidenciája alacsony, 25 epekólikás esetből nagyjából 1-ben fordul elő. A sebészek által tapasztalt leggyakoribb klinikai forgatókönyvek közé tartoznak a cholecystectomia előtt ismert vagy feltételezett kövek, a kövek intraoperatív diagnózisa és a cholecystectomia után azonosított kövek. Intraoperatíve felismert tágabb epeút, nagy kövek esetén egy ülésben elvégzett műtét javasolt, lehetőleg laparoscopos módszerrel.

Hilaris cholangiocarcinoma:
A komplex kezelés kihívásai és hosszú távú túlélés egy eset tükrében

Szerző: Wettstein Dániel ¹, Dubóczki Zsolt ¹, Mersich Tamás ¹, Hassan Z. Malik ²

¹ Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Magyarország
² Liverpool University Hospitals NHS FT, Liverpool, Egyesült Királyság

Bevezetés
Az esetet a liverpooli hepatobiliáris sebészeti központból mutatjuk be, ahol 2023-2024 során senior clinical fellow-ként dolgoztam. A hilaris cholangiocellularis carcinoma kezelése a diagnózistól kezdve komplex, multidiszciplináris szemléletet igényel, amely elengedhetetlen a hosszútávú sikeres terápiához.

Esetleírás
Egy 49 éves nőbeteg több hónapja fennálló bizonytalan hasi panaszok, gyengeség, majd fájdalmatlan icterus miatt jelentkezett a hepatobiliáris sebészeti rendelésen 2017-ben. A szérum bilirubinszintje ekkor meghaladta a 150 µmol/l-t. A CT vizsgálat a máj bal lebenyének atrófiáját ábrázolta intrahepaticus epeúti tágulattal, bal oldali vena portae abruptióval, távoli áttét nélkül. Az icterus megoldására ERCP és fémstent-behelyezés történt. A kefecitológiai vizsgálat adenocarcinomát igazolt.
A dezicterizálódást követően kiterjesztett bal hemihepatectomiát és lobus caudatus resectiót végeztek arteria hepatica dextra divestmenttel, Roux-en-Y hepatico-jejunostomiával. A posztoperatív időszakban spontán regrediáló epés drainhozam jelentkezett, amely miatt a sebészi drain visszatartása mellett a beteg a műtét utáni 8. napon került elbocsátásra. A szövettani vizsgálat közepesen differenciált cholangiocarcinomát igazolt. TNM-státusz: pT2a; N1 (3/12); R1 (circumferential margin <1 mm), a sebészi szélek negatívak voltak.
Egy hónappal később a betegnél intraabdominalis folyadékgyülem okozta szeptikus állapot alakult ki, amelyet intervenciós radiológiai módszerrel szanáltak. Ezt követően a beteg adjuváns kemoterápiában részesült (cisplatin/gemcitabin).
A beteg hatéves utánkövetése során oligometasztatikus nyirokcsomó-áttétek jelentkeztek, amelyeket PET-CT vizsgálat is megerősített. Az áttéteket SBRT kezelésben részesítették. Egy évvel később bal oldali supraclavicularis nyirokcsomó-áttét igazolódott, amelyet ismét SBRT kezeléssel kezeltek.

Következtetés
Ez az eset rávilágít a hilaris cholangiocarcinoma diagnosztikájának és kezelésének komplexitására. Az operabilitás megítélése, az epeúti drainage és a szövettani mintavétel módszerei, a műtéti technika, a szövődmények kezelése, a nyirokcsomó-diszekció mértéke, az adjuváns terápia szerepe és a metasztázisok kezelése mind fontos kérdéseket vetnek fel. A döntések háttere minden gyakorló sebész számára értékes tanulságokat tartogat.

The Rolling Stones: tumorgyanú a máj alsó szélén

Szerző: Dr. Fábián Bálint Dr. Bárdos Dávid, Dr. Kokas Bálint, Dr. Pekli Damján, Dr. Pőcze Balázs, Dr. Hahn Oszkár, Prof. Dr. Szijártó Attila 

Intézmény: Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika

Bevezetés:
Cholecystectomiát követő reziduális epekövek előfordulása jól ismert jelenség, melyek által okozott komplikációk az esetek 0,2–3,0%-ában következnek be. Bár gyakran klinikailag néma elváltozások maradnak, olykor krónikus gyulladáshoz, tályogképződéshez, ritkán daganatos elváltozás gyanúját keltő radiológiai eltérésekhez vezethetnek. Az irodalomban számos esetleírás található, ahol bennmaradt epekövet képalkotó vizsgálatok során malignitásra gyanús képletként azonosították.

Esetismertetés:
Egy 58 éves férfibeteg anamnéziséből chronicus herediter calcificáló pancreatitis, cholecystolithiasis, Wirsungolithiasis, többszöri ERCP emelendő ki. 2023 májusában perforált, gyulladt cholecysta és máj abscessus miatt percutan transhepaticus drainage történt, majd szanálódást követően 2023. októberben elektív laparoscopos cholecystectomiát végeztünk. 2023. decemberben végzett kontroll CT vizsgálaton a máj SVI segmentumán két kontraszthalmozó elváltozás volt azonosítható. Követés során elvégzett MR-vizsgálat az egyik terime regressziója mellett a máj SVI segmentumának alsó szélén lévő elváltozás méretbeli progresszióját, intenzív kontraszthalmozását mutatta. A felmerülő májtumor lehetősége miatt a beteg műtéti indikációja megszületett a máj SVI segmentumának non-anatómiás reszekciós tervével. 2024. decemberében laparoscopos exploratio során a máj SVI segmentuma alatt egy apró tályoggal körülvett epekövet találtunk. A tályogot feltártuk, az epekövet eltávolítottuk. A posztoperatív periódus szövődménymentesen telt. A szövettani vizsgálat egy letokolt 3mm-es epekövet igazolt malignitásra utaló jelek nélkül.

Konklúzió:
A reziduális epekő differenciáldiagnosztikai kihívást jelenthet, különösen, ha fokozott kontraszthalmozást és növekedést mutat a képalkotó vizsgálatokon. Fontos, hogy tumor kizárása mellett a sebészek és radiológusok mérlegeljék ezt a lehetőséget, különösen cholecystectomián átesett betegeknél, ha az elváltozás típusos helyen, a máj alsó felszíne mentén helyezkedik el, így elősegítve az optimális kezelést, elkerülve a felesleges műtéti terhelést.

Aki csorgott, aki nem – epecsorgás a műtőben

Szerző: Papp Csenge, Vereczkei András, Papp András

Intézmény: PTE KK Sebészeti Klinika, Pécs

28 éves nőbetegünk autóbalesetben politraumát szenvedett: lépsérülés, májsérülés, kétoldali sorozatbordatörés, proximalis tibiatörés és thoracalis gerinctörések igazolódtak CT-vizsgálattal. Akut műtét során splenectomiát végeztünk, valamint a máj jobb lebenyének sérülését elláttuk.
A posztoperatív 6. napon a beteg diffúz hasi panaszokat jelzett, emelkedtek a biliáris markerei. Az elvégzett ERCP nem adott egyértelmű eredményt, így CT-vizsgálatot végeztünk, amely letokolt folyadékgyülemet mutatott a hasüregben. Intraoperatívan duodenum perforációt igazoltunk, amit suturáztunk, valamint ductus choledochus proximalis szabad végének felfedezése miatt choledochojejunostomiát alakítottunk ki.
Kilenc nappal később ismételt CT-vizsgálaton pancreasfarok körüli és pericoecalis folyadékgyülem, valamint levegőbuborékok jelentek meg, korai tályog lehetőségével. Műtét során a Roux-Y kacs két perforációját észleltük, ezért rezekáltuk, majd a choledochust drain segítségével hasfalon keresztül kivezettük. Január 14-én angiográfiás CT aktív vérzést igazolt a truncus coeliacus oszlásánál, amit intervenciós radiológus kollegák embolizációval és paraembolizációval kezeltünk.
A 13. posztoperatív napon stabil állapotban sebészeti osztályra helyeztük, ahonnan 3 nap múlva saját felelősségére távozott, hasi és choledochus drain-ek benthagyása mellett. Egy nappal később SBO-n jelentkezett hányás miatt, így ismét felvettük osztályunkra.
Rekonstrukciós műtétet végeztünk, adhéziókat oldottunk, cholecystectomiát, duodenum suturát, hepatico-jejunostomiát és tápláló jejunostomiát készítettünk. A 3. posztoperatív napon hányás lépett fel, CT passzázszavart nem igazolt, de a tünetek fennállása miatt a 7. napon reoperációra kényszerültünk, melynek során intraoperatív endoszkópiát kértünk, melynek a Treitz utáni jejunumba sikerült lejutni, szűkületet nem találtak. Ettől aboralisan lévő bélkacsot felszabadítottuk, mely a passzázszavart okozta, ezután posztoperatív időszak eseménytelenül telt.
Az autóbalesetétől számított 72. napon a beteg rendezett passage mellett, stabil állapotban otthonába távozott.

Terápiás lehetőségek percutan cholecysta drainage-t követően: a halasztott cholecystectomia és a percutan biliraris kő eltávolítás

Szerző: Barcsák Gábor ^{1, 2}, Fecső András ¹

¹ Toronto Western Hospital (UHN), Toronto, Kanada
² Fejér Vármegyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár

BEVEZETÉS
Az akut cholecystitis a hasi sebészet egyik leggyakoribb kórképe. Az ilyenkor elvégzett cholecystectomiak morbiditása és mortalitása jelentősen meghaladja az elektív műtétekét. A Tokyo Guideline (TG18) igyekszik támpontot adni az akut cholecystitisek terápiás algoritmusával kapcsolatban. Bár a guideline-ban az előrehaladott gyulladások kapcsán fontos szerepet kap a non-operatív menedzsment, valószínűleg továbbra is döntően műtéti megoldás mellett foglalnak állást a sebészek.
Egy kanadai akadémiai kórházban szerzett tapasztalatainkat osztanánk meg, ahol fejlett, a nap 24 órájában elérhatő intervenciós radiológiai osztálynak köszönhetően nagy számban történik non-operatív ellátás és percutan cholecysta tube behelyezés. A gyulladás lezajlását és a kórházi emissziót követően több lehetőség merül fel a terápiában. Esetismertetés formájában mutatnánk be egy drainage utáni halasztott cholecystectomiat, illetve a percutan biliaris kő eltávolítás lehetőségét műtétre nem alkalmas betegen.

ESETISMERTETÉS
I.eset: 64 éves férfi, anamnézisében multiplex csontáttétet adó prostata tumor, kemoterápia és irradiáció szerepel. Akut cholecystitis miatt került látókörünkbe. Tekintettel az alapbetegségre illetve az aktuálisan zajló felső légúti infekcióra AB terápia és cholecysta tube behelyezés történt. 3 hónappal később, egynapos sebészeti ellátás keretén belül elvégeztük halasztott cholecystectomiat.
II. eset: 79 éves férfi, gyenge általános állapotú, súlyosan terhelt kardiológiai anamnézissel (MI, EF<20, ICD beültetés). Évekkel korábban már zajlott cholecystitise, akkor AB kezelés melett panaszmentessé vált. Kiújuló cholecystitises tünetek miatt került felvételre osztályunkra. Ismét non-opertív menedzsment mellett döntöttünk. AB kezelés és percutan cholecysta drainage történt. Mivel műtétre a későbbiekben sem vált alkalmassá, intervenciós radiológia keretein belül percutan cholecysta kő extractio történt és végül a cholecysta drain eltávolításra került.

ÖSSZEFOGLALÁS
Rendelkezésre álló videó és fotódokumentáció segítségével szeretnénk bemutatni, hogy az intervenciós radiológiai módszerek bizonyos esetekben alternatívát nyújthatnak az akut cholecystitisek ellátásában, bár a halasztottan elvégzett műtét is sebésztechnikailag jelentős kihívásokkal járhat.

Egy, a jövőben még gyakoribbá váló probléma – epehólyag-eltávolítást követő epeúti szövődmény megoldása bariátriai műtét után

Szerző: Deák-Ilkó Zoltán, Hahn Oszkár, Huszty Gergely, Rózsa Balázs, Pekli Damján, Kokas Bálint, Meltzer Anna, Bárdos Dávid, Papp Veronik, Doros Attila, Prof. Szijártó Attila 

Intézmény: Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika

Bevezetés:
Az obezitás rapidan emelkedő egészségügyi probléma, melynek leghatékonyabb, hosszú távú kezelési módja a bariátriai sebészet.
A posztoperatív súlycsökkenés, esetenként megváltozott entero-hepatikus körforgás miatt szignifikánsan emelkedik az epekövesség kialakulásának valószínűsége.
Egyértelmű konszenzus nincs aszimptómatikus esetekben a kolecisztektómia időzítését illetően a bariátriai műtét (BS) vonatkozásában. Tény, hogy a BS-en átesett betegek jelentős részében alakulnak ki epehólyag-kövességgel kapcsolatos panaszok, illetve esnek át kolecisztektómián (CC) a műtétet követően. Az előzőleg Roux-Y gyomor bypass-on (RYGB) átesett betegekben szignifikánsan emelkedik a CC-t követő szövődmények kockázata.
Egy 2023-ban laparoszkópos (RYGB) átesett, majd CC során epeúti sérülést szenvedett nőbeteg szövődményének ellátását foglaltuk össze esettanulmányként.

Eredmények:
RYGB után közel 2 évvel, epehólyag-kövesség talaján kialakult kolecisztitisz miatt végzett CC-t követően jelentős mennyiségű epés tartalom ürült a hasűri drénen, epeúti sérülésre utaló klinikai kép alakult ki. Referálását követően igazoltuk a duktusz hepatikusz kommunisz teljes okklúzióját, következményes intrahepatikus epeúti tágulattal. Perkután transzhepatikus külső drenázst (PTD) követően a hasüregi drén eltávolítható volt. Az ajánlásoknak megfelelően halasztott epeúti rekonstrukció mellett döntöttünk, a jelentős PTD hozamra tekintettel nazojejunláis tápszondát helyeztünk le, melyen keresztül az epe frakcionált visszapótlását végeztük az operációig. A műtétnél a disztális epeúti csonkot buktattuk, prokszimálisan magas hepato-duodenosztomiát készítettünk, a korábban behelyezett külső PTD-t külső-belsővé alakítottuk. A posztoperatív szak eseménytelenül zajlott, a PTD eltávolíthatóvá vált. Követése során sump szindróma, egyéb késői szövődmény nem jelentkezett.

Konklúzió:
Esetünk jól mutatja, milyen kihívást jelent és milyen komplex megközelítést igényel az epeúti sérülések szakszerű ellátása BS után. Amennyiben nem történt CC a BS-t megelőzően, vagy azzal együlésben, úgy mindenképpen számításba kell venni az epehólyag-kövességgel kapcsolatos kórállapotok kialakulását BS után. Az obezitás növekvő előfordulása miatt fontos az ezzel kapcsolatos tapasztalatok megismertetése a fiatal sebész generációval, hogy szakszerű ellátást nyújthassanak az ehhez hasonló esetekben.

Critical view of safety jelentősége az epeúti sérülések elkerülésében

Szerző: Bozóki Anna

Intézmény: Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórház, Kecskemét

Bevezetés: Az epekőbetegség sebészeti eltávolítása során a laparoszkópos cholecystectomia a standard eljárás. A műtét a beteg sorsát megpecsélhető, súlyos szövődménye lehet az epeúti és vasculobiliáris sérülés. Az irodalom több stratégiát is említ a laparoszkópos műtét során elkerülendő epeúti és érsérülések elkerülésére, de a ”critical view of safety” tűnik a sérülések megelőzésében leghatékonyabbnak.

Anyag és módszer: Egy eset kapcsán szeretnénk felhívni a figyelmet a precíz preparálás és identifikálás fontosságára. A 46 éves férfi beteg anamnézisében lényeges belgyógyászati betegség nem szerepelt. Osztályunkra való felvétel előtt a betegnél más intézményben laparoszkópos cholecystectomiát végeztek. A műtétet követő második napon panaszmentesen otthonába bocsátottak, három nappal később hasi panaszok és emelkedő májfunkciós értékek miatt a primer ellátó osztályra visszavételre került, majd kórházunk gastroenterológiai osztályára adták át további vizsgálatok elvégzése végett, ahol ERCP vizsgálat a ductus choledochuson teljes stoppot véleményezett.

Eredmények: A betegnél sürgősséggel műtétet végeztünk, mely során összesen 6 műanyag klippet távolítottunk el a ductus choledochusról és a ductus hepaticusról. A klippek jelentősen roncsolták az epeutat a hepaticus villa magasságáig, így vég az oldal Roux-Y hepaticojejunostomiát végeztünk, mindkét oldali ductus hepaticussal, csomós felszívódó öltésekkel, az epeúti anasztomozisok tehermentesítése nélkül. Intraoperatív és postoperatív szövődmény nem volt. Ápolási idő 9 nap. A beteg jelenleg is panaszmentes.

Következtetés: A laparoszkópos cholecystectomia legsúlyosabb szövődménye az epeúti és kevert vasculobiliáris sérülések következtében alakulnak ki. A sérülések okai leggyakrabban a képletek téves azonosítása, mely még nehezebb lehet a rendellenes anatómia viszonyok és a patológiás eltérések miatt. A képletek pontos azonosításához elengedhetetlen a”critical view of safety” alkalmazása, mellyel a sérülések nagy eséllyel megelőzhetőek.

A bal ductus hepaticus főági epeúti elzáródást okozó mucinosus cysticus neopláziája

Szerző: Dr. Bozóki Anna, Prof. Dr. Sikorszki László

Intézmény: Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórház, Kecskemét

Bevezetés: Az epevezeték mucinosus cysticus neopláziája (MCN-B) kevesebb mint 5%- a máj cysticus léziója és jóval ritkább, mint a hasnyálmirigy és petefészek hasonló elváltozásai. Invazív karcinóma hasonlóan, mint a hasnyálmirigyben itt is kialakulhat az elváltozásból, tehát praecancerosisnak tekintendő. Az MCN-ek nőkben gyakoribb és a fiatal korosztály felé tolódik el. Az R0 resection átesett, nem invazív MCN kiváló prognózisú.

Anyag és módszertan: Egy 27 éves fiatal nő beteg érdekes esetét ismertetnénk, akinek icterus, láz miatt indult kivizsgálás gasztroenterológián. Kivizsgálás során a CT echinoccossus cystát, és epeúti tágulatot véleményezett. Szerológia negatív volt. Többszöri ERCP, stent behelyezés történt. Szövettani mintából malignitás nem igazolódott. 7 hónappal a kivizsgálás kezdete után májsebészeti bemutatás történt. Ez követően került a beteg felvételre osztályunkra bal oldali hepatolobectomia elvégzése céljából. A műtéti során carcinosos nem volt látható. A máj bal lebenyében centrálisan necrotizáló tumoros folyamat, a közös epevezetékben jelentős méretű tumor volt tapintható. A műtét során a bal lebenyt az I-es segmentummal resecáltuk, majd Roux-kacsot preparáltunk. Vég az oldalhoz egysoros hepatico-jejonstomiát képeztünk. Postoperatív időszakban a beteg antibiotikum terápiában részesült sebváladékozás miatt. Ápolási idő 22 nap.

Eredmények: A beteg epeúti szűkületet okozó centralisan elhelyezkedő epeúti tumor miatt került felvételre. A műtét során hepatico-jejunostomát képeztünk. A beteg kontroll laborjaiban a májfunkciós értékek normalizálódtak. A szövettani vizsgálat mucinosus cysticus neoplasiát és secunder sclerotizáló cholangisit véleményezett. A műtét után 5 hónappal a maradék jobb lebeny biosiájából sclerotisáló cholangitist nem volt kimutatható, máj enzimek normalizálódtak. Jelenleg is UH, labor és tumormarker rendben, a beteg panaszmentes.

Következtetés: A máj mucinosus cisztás neoplazmái ritka betegség, de a kezdeti helyes diagnózis mellett, az elváltozás teljes kimetszése kiváló túlélést eredményezhet

Az epeút dile(m)MÁJa: Epeúti komplikációt okozó cystadenoma

Szerző: Dr. Szopkó Beáta, Dr. Bezsilla János, Dr. Botos Ákos

Intézmény: Borsod- Abaúj-Zemplén Vármegyei Központi Kórház És Egyetemi Oktatókórház, Sebészeti Osztály, Miskolc

A máj cystadenomái ritka jóindulatú daganatok, kiújulásra és malignus elfajulásra hajlamosak, ezért fontos az egyszerű cystáktól elkülöníteni.
A cystadenomák gyakran tünetmentesek, de nagy méret esetén hasi fájdalmat, diszkomfortérzetet, teltségérzetet okozhatnak. Szövődményei közé sorolhatóak az epeút-kompresszió és annak diszlokációja, bakteriális felülfertőződés, bevérzés, ruptura, kiújulás, vagy malignizálódás. Kezelése sebészeti úton indokolt.
Egy 1970-es születésű nőbeteg került felvételre osztályunkra 2024 januárjában obstructiós icterus tünetei miatt. CT vizsgálaton a máj bal lebenyében egy közel 9×9 cm-es szeptált cystosus képlet, egy 17 mm-es cysta volt látható és a közös epevezeték a hilusban tágultnak ábrázoldott. Felmerült a magas epeútelzáródásnak neoplasticus mivolta. Mélyülő icterus miatt, kórházunk DSA laboratóriumában külső-belső epeúti drain behelyezése történt. További vizsgálatok elvégzése malignus folyamat valószínűségét csökkentette, de a beavatkozás következtében pancreatitis zajlott. Konzervatív terápia mellett az icterus mértéke csökkent. Panaszai hátterében a cystát valószínűsítettük, így UH vezérelt cysta drainage-t és cytologiai vizsgálatot végeztettünk. Malignitás nem igazolódott. Laparoscopos cysta fenestracio elvégzése céljából elektív műtétre előjegyeztük.
Lázas állapot miatt sürgősséggel vettük vissza hazabocsátását követő 10. napon. Epeúti drain öblítése és antibiotikus terápia mellett panaszmentessé vált, így 2024. februárban laparoscopos exploratiot és a cysta fenestratiot végeztünk kiegészítő cholecystectomiával. A többrekeszes elváltozás falának 2/3-át kimetszettük, részleges pericystectomiával, de epeúti sérülés magas kockázata miatt egy 4×5 cm-es visszahagyott területet coaguláltunk. Szövettani eredménye a máj biliaris mucinosus cysticus neoplasmáját igazolta.
Kontroll MR felvételeken a bal lebenyben az epeutak tágassága fokozódott, emiatt komplettáló opust terveztünk. Laparoscopos exploratio során, a hilusban kiterjedt dissectio során az extrahepaticus utak excisiojával egy blokkban II-IV. szegmentum resectioját végeztük. Roux-Y biliodigestiv reconstructio történt. A szövettan malignitást nem igazolt, a folyamat biliaris cystadenomanak felelt meg.
Ez az eset rámutat arra, hogy a máj cystadenomái ritka, de potenciálisan súlyos következményekkel járó jóindulatú daganatok. A megfelelő diagnosztikai lépések és sebészeti beavatkozások elengedhetetlenek a betegek állapotának javításához és a szövődmények megelőzéséhez. Az időben végzett beavatkozások és a szoros nyomon követés hozzájárulnak a kedvező kimenetelhez és a hosszú távú prognózis javulásához. Az ilyen esetek kezelése során a multidiszciplináris együttműködés és a korszerű sebészeti technikák alkalmazása kulcsfontosságú szerepet játszik a beteg sikeres kezelésében.

ICG szerepe az epeutak pontos identifikálására acut cholecystectomia során. ​

Szerző: Dobai Dániel, Dr. Venczel László, Dr. Trepák Kornélia, Dr. Sikorszki László 

Intézmény: Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórház, Kecskemét

Bevezetés:

Az epeműtétek legrettegettebb szövődménye a ductus choledochus és ductus hepaticus sérülése. Nehéz epe esetén ennek valószínűsége nagyobb, így különböző manőverek és technikák segítségével az operáló orvos csökkentheti a kockázatát a vezeték iatrogén sérülésének. Az egyik ilyen manőver a Critical View of Safety (CVS), illetve a legújabb technológia a fluoreszcens cholangiográfia, melyhez indocyanine green (ICG) festéket alkalmaznak.

Anyag és módszer:

A 76 éves férfi beteg 2021. 08. 16-án jelentkezett a Sürgősségi Betegellátó Osztályon 3 napja tartó hasi fájdalom miatt, kivizsgálást követően acut epehólyaggyulladás klinikai tünetei miatt került sebészeti osztályunkra. Parenterális antibiotikus kezelés mellett, műtéti előkészítést végeztünk, szeptikus laborparaméterei romlottak, laparoscopos műtétet végeztünk. A műtét előtt 30 perccel 1ml Verdye festéket kapott intravénásan a beteg. Insufflálást és port behelyezést követően látótérbe került az epehólyag fundusa. Az epehólyag gyulladt, gangrénas falú volt. VisionSense vizualizáló eszközzel jól láthatóan ábrázolódott a ductus choledochus, mely a ductus cysticussal összefeküdt a gyulladt környezetben. A manipuláció során a gangrénás epehólyag fal megnyílt, purulens, híg epe ürült, melyből tenyésztésre mintát vettünk. A CVS manőver és az ICG fluoreszcencia segítségével kipreparáltuk az arteria cysticat és a ductus cysticust. Kettős klippelést követően mindkettőt átvágtuk, majd az epehólyagot kifejtettük a májágyból.

Eredmény:

Intraoperatív szövődmény nem volt, postoperatív szövődmény nem volt, a beteget műtét után két nappal láztalanul, panaszmentesen, rendezett passageval otthonába bocsátottuk. A késői postoperatív időszakban sem észleltünk szövődményt.

Konklúzió:

A Bács-Kiskun Vármegyei Oktatókórház Általános Sebészeti Osztályán 2020. 01. 01. és 2023. 12. 31. között 317 akut gyulladással és 827 gyulladással nem társuló cholecystectomiat végeztek, melyből 18 esetnél volt szükség a laparoscopos műtét konverziójára, mely 1,57%-os arányt jelent. AZ ICG használata a nehéz epehólyag-műtétek során nagy segítséget nyújthat a nehezen azonosítható képletek pontos azonosításában, így elkerülve az akcidentális ductus choldedochus sérülést.

Percutan cholecysta drainage után kialakult epekőileus

Szerző: Dr Rozman Petra, Dr Bencze Viktória, Prof. Dr Szijártó Attila 

Intézmény: Sebészeti Transzlantációs és Gasztroenterológiai Klinika

Bevezetés
A choleolithiasis egyik leggyakoribb szövődménye az acut cholecystitis. A műtéti indikáció a tünetek fennállásának idején, gyulladás súlyosságán túl a beteg általános állapotától függ.
Magas kockázatú beteg esetén a cholecysta percutan drainage alternatív megoldásként alkalmazható. Az epekőileus a cholelithiasis ritka szövődménye. Klasszikusan a kő a terminális ileumban akad el, amely egy cholecystoduodenalis fistulán keresztül jutott oda.

Esetismertetés
83 éves nő beteg anamnézisében hypertonia, diabetes mellitus, pitvarfibrillatio, myoma miatti uterus exstirpatio, valamint többszöri hasfali rekonstrukció szerepelnek. 2024.04.11-én került felvételre Klinikánkra ultrahang, valamint CT által igazolt akut cholecystitis (4 cm-es cholelith), következményes májtályog miatt. Tekintettel a több mint 72 órája fennálló panaszaira konzervatív terápiát vénás antibiotikum kezelést kezdtünk, valamint cholecysta drainaget végeztünk. Drainjét rendszeresen öblítettük, egy alkalommal a drain cseréjére volt szükség annak dislocatioja kapcsán. Kontroll CT vizsgálatok alapján a máj tályogüreg fokozatos méretbeli regressziója volt látható, Geriátriai Osztályra való áthelyezése előtt-behelyezés után 4 héttel- drainje kicsúszott, ezt követően végzett képalkotó vizsgálat kóros folyadékgyülemet nem igazolt. Ambuláns keretek között kontrolláltuk, áfroid stádiumban elektív cholecystectomiát javasoltunk, azonban a beteg elutasította a műtétet.
2024.09.16-án két napja tartó hányás hátterében CT vizsgálat epekőileust véleményezett, urgens műtétet végeztünk. Műtét során az ileus hátterében tojásnyi epekövet találtunk a Treitz szalagtól 120 cm-re, béltraktust végig tapintva más kóros nem volt észlelhető. Hosszanti enterotomiából az epekövet eltávolítottuk, majd vékonybelet haránt irányban két rétegben suturáztuk. Az epehólyag környéke a zajló krónikusan gyulladás miatt nem volt feltárható. A posztoperatív időszakban szövődményre utaló jel nem jelentkezett, 14. napon emittáltuk a beteget.

Következtetések
A percutan cholecysta drainage akut cholecystitis esetén, megfelelő indikációval, életmentő beavatkozás lehet, akár átmeneti megoldásként, akár végleges kezelésként. Ha a beteg később műtéti beavatkozásra szorul, annak optimális időpontja még nem tisztázott, és konkrét ajánlások sem állnak rendelkezésre.

Epehólyag kövesség – a banális betegségből hogy lesz halálos veszedelem?

Szerző: Dr. Asztalos Soma, Dr. Berencsi Attila, Dr. Kiss Edina, Dr. Botos Ákos

Intézmény: Borsod-Abaúj-Zemplén Vármegyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Miskolc

A szolgálati jogviszony bevezetése drámai humánerőforrás átrendeződést eredményezett, melynek egyértelmű vesztesei a nagyobb megyei központi, illetve centrum kórházak. Az elektív műtéti kapacitás beszűkülése osztályunkon is leginkább az epekövesség miatti műtéteket érintette, 2023-ra az eleve szövődményesen jelentkezők aránya 62%-ra, az akut műtétek aránya 76,5%-ra nőtt. Az egyre súlyosabb komplikációkkal jelentkező betegek ellátása extrém terhet ró az amúgy is szegényes ellátórendszerre. A kórelőzményében kezelt hipertóniával és NIDDM-mel, ismert köszvénnyel rendelkező 57 éves férfibetegünket évek óta migráló polyarthritis miatt vizsgálták, melynek hátterében recurráló cholecystitisek kóroki szerepét véleményezték. 2024 májusában coronariabetegsége miatt DES stentelés történt. 2025 januárjában több napos hasi görcs, majd hányás, véres székürítés, láz, szeptikus állapot miatt a sürgősségi osztályról került átvételre. Hasi CT vizsgálat cholecysto-duodenalis átfúródás mellett a duodenum alsó szakaszát és a mesenteriumgyököt destruáló kiterjedt tályogosodó folyamatot írt le. Az anaemizálódást okozó tápcsatornai vérzés, kettős anticoaguláns kezelés miatt konzervatív terápiát indítottunk. Paramétereinek rendezése után, de ismét romló szeptikus állapota miatt első műtétként cholecytectomia, a duodenum 3 cm-es fali defektusának suturája, a mesenterialis tályog széles feltárása és drainálása történt. Három nappal ezután masszív epecsorgás miatti reoperációnál a tályogfallal érintkező alsó vízszintes szár megnyílása miatt az itt keletkezett 4 cm-es defektus suturáját végeztük el. Újabb 3 nap elteltével kisebb hozamú epecsorgás miatti reoperáció kapcsán a leszálló száron találtunk kis defektust, melyet elvarrtunk. Masszív parenteralis táplálás és nasojejunalis szondán át folytatott enteralis táplálás mellett a dréneken kis hozamú pancreasnedv csorgást észleltünk. A kiterjedt gyulladásos szövetkörnyezet miatt pancreasfej resectio nem jöhetett szóba, somatosztatin analóg adását kezdtük, ismételt antibiotikum váltás mellett. Két héten át folytatott intenzív kezelés során a drainek hozama elenyészőre csökkent, gyulladásos laborértékei teljesen normalizálódtak. A nyomáscsökkentés céljából felmerülő EST-t 16 nappal az utolsó műtét után megkíséreltük volna, de erre a beteg javuló állapota miatt nem került sor. Az előadáskivonat leadásakor a beteg még kezelésünk alatt állt, per os táplálását már megkezdtük. További sorsáról előadásunkban számolunk be. A bemutatott – sajnos nem egyedi – esetünk is jó példa arra, hogy az ellátó rendszer anomáliái a szövődmények és egyre nehezebben ellátható esetek felszaporodásához vezetnek. Munkánkkal szeretnénk felhívni a figyelmet erre a sürgető megoldást igénylő, veszélyes tendenciára.

A melanoma árnyékában: véletlenszerűen felfedezett ritka kettős tumor

Szerző: Dr. Voniatis Konstantinos, Dr. Bárdos Dávid, Dr. Kokas Bálint, Dr. Hamar Mátyás, Dr. Hahn Oszkár, Prof. Dr. Szijártó Attila 

Intézmény: Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Semmelweis Egyetem

A melanoma a bőrrák agresszív formája. A bőrrákok mintegy 5%-át teszi ki, mégis a bőrrákhoz köthető halálesetek többségéért felelős. A leggyakoribb áttétek közé tartoznak a regionális nyirokcsomók, a bőr és a bőr alatti szövetek, a tüdő, a máj, az agy és a csontok. A melanoma epehólyagba adott áttéte ritka, de nem példa nélküli.
Az 56 éves negatív anamnézisű nőbetegen a bal emlőn levő naevus eltávolítását követően maelanoma malignum igazolódott. Követése során bal oldali axillaris nyirokcsomó-metastasis merült fel. Staging során a primer tumor helyén recidivára, illetve az epehólyagban melanoma metastasisra jellemző radiológiai eltérés mutatkozott. Onkoteam mindezek műtéti eltávolítását javasolta. Bal axillaris blokkdisszekciót, a primer tumor helyén 1,5 cm-es biztonsági szegéllyel re-excisiót, valamint laparoscopos cholecystectomiát végeztünk, szövődmény nem volt. Az újra kimetszett bőrben reziduális tumorszövet nem volt, azonban a cholecystában T3 cholangiocarcinoma igazolódott. Tekintettel a melanoma-mentes állapotra az onkoteam kiterjesztett cholecystectomiát illetve lymphadenectomiát javasolt. Reoperatio során a jobb artéria hepaticát és a jobb ductus hepaticust érintő tumoros nyirokcsomó és a cholangiocarcinoma peritonealis carcinosisa igazolódott. A műtétet ezért tovább nem terjesztettük ki.
Adjuváns kezelése elindult, de időközben mechanicus icterus jelentkezett, mely hátterében a bal lebenyben elhelyezkedő cholangiocarcinoma áttét igazolódott. Megoldásként ERCP, EST, endobiliaris plastic stent behelyezése történt. Ezt követően bal hónalji nyirokcsomót tapintott, ennek eltávolítása tervezett. Kemoterápiája azóta is zajlik.
Bár nem gyakori, a dupla primer tumorok előfordulása folyamatosan növekszik. Esetünkben egy ritka állapot, az epehólyag melanoma áttétének gyanúja segített felállítani a diagnózist. Ez a sajnálatos eset tovább erősíti a multidiszciplináris onkológiai csapatok szükségességét a komplex kezelési megoldások érdekében.

Perihilaris cholnagiocarcinomat utánzó igG4-asszociált cholangitis

Szerző: Dr. Csuja Nándor Miklós, Dr. Kokas Bálint, Dr. Pekli Damján, Prof. Dr. Szijártó Attila Phd 

Intézmény: Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Semmelweis Egyetem

A Klatskin tumor vagy perihiliaris cholangiocarcinoma egy ritka maliginitás, ami az extrahpatikus epeutakat érinti. A betegség magas mortalitása mellett a pontos diagnózishoz szükséges pozitív szövettan nyerése jelentős nehézséget jelent, sok esetben nem lehetséges, így amennyiben a klinikai és radiológiai kép felveti a tumor erős gyanúját, a műtét előtti pozitív szövettan nyerése nem feltétele a műtétnek és a végső diagnózis csak postoperatív szövettani kiértékelst követően állítható fel. Az IgG4 asszociált szklerotizáló cholangitis, egy IgG4-hez kapcsolódó betegség epeúti manifesztációja, epeúti szűkületet okozhat, könnyen utánozhatja az extrahepatikus cholnagiocarcinomat, a pontos diagnózis és differenciálása a cholnagiocarcinomatól vagy más típusú szklerotizáló cholangitistől jelentős nehézséget jelent.
Betegünk anamnézisében lényegi krónikus belgyógyászati betegség nem szerepelt. 2024 januárjában fájdalmatlanul kialakult icterus miatt indult kivizsgálása, hasi UH intra- és extrahepaticus epeúti tágulatot írt le, a CT vizsgálat a hepatikus villát és jobb lebenyi epeutakat érintő malignitást véleményezett. Endoscopos epeúti intervenció során limitált EST, majd mindkét oldali ágrendszer tágítása és epeúti stentelés, profilaktikus pancreas stent implantáció történt. Multidisczciplináis munkacsoportban megbeszélve az esetet Bismuth-Chorlette III/A tumor erős gyanúja miatt a műtéti ellátás mellett döntöttünk. Jobb oldali máj trisegmentectomiát végeztünk lymphadenectomiával Roux-Y szerinti hepatico-jejunostomiával, intraoperatív PTD behelyezésével. A műtét utáni időszakban hasfali disrubtio miatt reoperation történt, amelynek során az epeúti anastomosis elégtelensége miatt resuturat és tápláló jejunostomia képzését végeztük el, az anastomosis elégtelensége miatt további 2 alkalommal volt szükség annak resuturájára, majd a célzott antibiotikum terápia mellett drainjeit el tudtuk távolítani és emitáltuk. A betegnek később postoperatív sérve alakult ki.
A szövettani lelet igG4 cholangitist igazolt, malignitás jelei nélkül. Emelkedő obstrukciós paraméterek miatt MR történt, amin anastomosis szűkület és lgG4- asszociált cholangitis relapsusat írták le. Szteroid kezelést kezdtünk szoros obszerváció és laborkontroll mellett. A kontroll MRCP-n a korábban látott perfuzios eredetű eltérések regrediáltak, epeúti tágulat nélkül, az obsukciós paraméterei csökkentek.
A perihiliaris cholnagitocarcinoma és IgG4 assziociált cholangitis közötti a számos átfedés miatt nehéz különbséget tenni, epeúti rosszindulatú daganat gyanúja során szükségtelen műtéti reszekcióra kerülhet sor, annak kockázatával vagy szövődményével. Amennyiben nem áll rendelkezésre pozitív szövettan, műtét előtt érdemes felvetni az lgG4-asszociált cholangitisre lehetősét, mivel a két betegség kezelése jelentősen eltér egymástól.

Mi a kő? Hát nem ez! – Akut cholecystitis ritka oka

Szerző: Dr. Szinvai Attila, Dr. Csapó Zsolt Phd

Intézmény: Kistarcsai Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

Bevezetés
Az akut epehólyag gyulladás gyakori indikációja a sürgősségi sebészeti beavatkozásoknak, és a legtöbb esetben epekövességhez köthető. Azonban esetenként más tényezők is szerepet játszhatnak a kialakulásában, mint például a vérellátási zavarok, vírusfertőzések vagy akár daganatos folyamatok.

Esetismertetés
A 60 éves férfi beteg anamnéziséből 2024 áprilisában lezajlott mélyvénás thrombosis emelendő ki. 2024 nyarán – panaszokat nem okozó – a colon ascendesben elhelyezkedő, máj- és tüdőáttéteket adó malignus tumor került igazolásra, mely miatt onkológiai kezelést indítottak. Kórházi akut felvételére aznap reggel hirtelen kezdődő felhasi késszúrás szerű fájdalom, akut hasi katasztrófa klinikai képe, fizikális vizsgálattal izomvédekezésre utaló lelet miatt került sor. Hasi ultrahang vizsgálat az ismert colon tumor és májáttétek mellett kevés szabad hasi folyadékot mutatott ki. A natív hasi röntgen vizsgálat passage zavart és szabad hasi levegő gyanúját jelezte a jobb flexura területén, míg a hasi CT-vizsgálat nem igazolta a szabad hasi levegőt. Intenzív osztályon történő előkészítést követően urgens műtétet végeztünk. Az exploráció során perforációt nem találtunk, a colon ascendens kifejezett passage zavart okozó malignus elváltozása és máj áttétei mellett, ödémás falú, nem üríthető, feszes, heveny epehólyag gyulladást találtunk. Az epehólyagban egy el nem mozdítható, tömött elváltozást tapintottunk a ductus cysticus eredésénél. Jobb oldali hemicolectomiát, valamint cholecystectomiát végeztünk. Szövettani vizsgálat lezárt hólyagot igazolt, ahol az epehólyag elzáródását nem a várhatóan leggyakoribb beékelődött epekő okozta, hanem a colon tumor igazolt metastasisa. A postoperatív időszakban szövődményre utaló jelet nem észleltünk.

Összefoglalás
A daganatos betegek akut hasi panaszainak diagnosztikája és kezelése összetett kihívást jelent, amelyben a pontos anamnézisfelvétel és a képalkotó vizsgálatok kulcsszerepet játszanak. Az atípusos tünetek és potenciális szövődmények miatt a sebészeknek fokozott éberségre van szükségük a diagnózis felállításakor és a terápia során. Ez az eset rávilágít a daganatos betegek akut hasi panaszainak differenciáldiagnosztikai nehézségeire és az atípusos lefolyások lehetőségére, hangsúlyozva, hogy a daganatos folyamatok szerepet játszhatnak az akut epehólyag gyulladás kialakulásában is.

Akut LC után fellépő szövődmények multidiszciplináris ellátása

Szerző: Dr. Veréb Zita Lilla

Intézmény: Dél-budai Centrumkórház Szent Imre Egyetemi Oktatókórház

Bevezetés: Az epehólyag-kövesség és a következményes gyulladás a leggyakoribb, sebészeti ellátást igénylő kórképek egyike. Kezelésében a laparoscopos cholecystectomia alapvető szerepet tölt be. A beavatkozás ritka, azonban súlyos szövődményei az epeúti- és bélsérülés.

Esetismertetés: 85 éves nőbeteget akut calculosus cholecystitis miatt kezeltük osztályunkon, konzervatív terápia mellett panaszai megszűntek. Három héttel később ismételt felvétel, akut hasi status miatt műtétet indikáltunk. Műtét során a gangrénás cholecystát, ennek elülső falához a duodenum széles kitapadását észleltük, a Calot-képletek nehezen identifikálhatók, de elláthatóak voltak, laparoscopos cholecystectomiát és duodenum suturát végeztünk. A postoperatív szakban a hasi drainen epés hozamot észleltünk, ezért ERCP-t végeztünk, mely során a Vater-papilla nem volt azonosítható. MRCP vizsgalatot kértünk, a májkapuban bilomát véleményeztek, egyértelmű kommunikáció az epeutakkal nem volt kimutatható. Perforatio kizárásának céljából CT vizsgálatot végeztünk, mely során kontrasztkilépés nem volt, a duodenum fedett perforatioja merült fel. Radiológiai intervenció során bilomát UH vezérelten drainálták. Hasi drainen ürülő epés hozam miatt ismételt MRCP vizsgálat történt, mely progrediáló bilomát, illetve epecsorgást mutatott egy nagyobb epeútból. Újabb ERCP-s kísérlet során a duodenumban necroticus szöveteket láttak, a vizsgálatot nem folytatták. Fentiek alapján újabb műtétet végeztünk. Ennek során a duodenumon egy perforatios nyílást suturáztunk. Érdemi epecsorgást nem találtunk, cholangiographiát végeztünk, ezen kilépés nem igazolódott. A műtét után kis mennyiségű epés csorgást észleltünk a draineken, ismételt cholangiographia készült, ezen kilépés nem látszott. Újabb ERCP vizsgálat duodenum diverticulum miatt sikertelen volt. Mivel epés hozama nem csökkent, újabb műtétet végeztünk, mely során a choledochusba Kehr-draint helyeztünk be és a duodenum elülső falát suturáztuk. Postoperatív szakban a draineken a kezdetben észlelt epés hozam fokozatosan csökkent, majd megszűnt. Kontroll cholangiographia alapján kilépés nem igazolódott. Fokozatos leszorítások után a Kehr-csövet eltávolítottuk. A továbbiakban szövődmény nem lépett fel, a beteget emittáltuk.

Konklúzió: A több, mint 3 hetes gyulladást követően technikailag nehezebb a műtét, de a progrediáló septicus állapot, romló hasi status indikációt képez. A szövődményként fellépő epeúti sérülés esetén a legkevésbé invazív megoldással érdemes kezdeni. A felesleges beavatkozások elkerülése végett a sebészeti megfontolások mellett mindenképp szükséges gasztroenterológus és radiológus bevonása.

Mitől gangrénás az epehólyag ? Cholecystitis acuta ritka esete – Cholecysta torsio

Szerző: Dr. Szabó Balázs, Dr. Németh Attila, Dr. Csapó Zsolt Phd 

Intézmény: Kistarcsai Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

Bevezetés:
Míg a cholecystitis acuta gyakori kórkép, a cholecysta torsio következtében kialakuló nekrózis szokatlan, igen ritkán előforduló megbetegedés. Ezekben az esetekben a betegek akut gyulladásnak megfelelő panaszokkal érkeznek, a képalkotó vizsgálatok is ennek megfeleltethető eltéréseket írnak le, viszont a valós kiváltó ok csak a műtét során igazolódik.

Esetbemutatás:
Az 53 éves nőbeteg anamnézisében egyedül hypertonia szerepelt. Egy napja tartó jobb bordaív alatti fájdalom, hányinger, láz miatt jelentkezett SBO-n. Kivizsgálása során emelkedett fehérvérsejtszám (18 G/L), normál CRP mutatkozott. Hasi UH normál falú, kőmentes cholecysta körüli 9 milliméter széles folyadékgyülemet írt le. Fizikális vizsgálat során jobb bordaív alatti peritonealis izgalmi tünetet találtunk. Akut műtét során elhalt epehólyagot láttunk, jelentős része szabadon állt, csak egy vékony meseocholecystán lógott és ennek mentén megtekeredett. Szövődménymentes LC-t végeztünk.

Összefoglalás:
Akut epehólyag gyulladással sűrűn találkozhatunk a mindennapokban, ugyanakkor egyes esetekben (idős nőbeteg, vékony testalkat) érdemes gondolni az epehólyag csavaródására. Ilyenkor a további szövődmények elkerülése érdekében mindenképpen szükséges mielőbbi műtétet végezni.

Ha tévútra lyukadunk ki – distalis epeúti sérülés choledochotomia és epeúti kő eltávolítása során

Szerző: Duma Lilla, Brenner Barnabás, Máté Miklós Phd 

Intézmény: Dél-budai Centrumkórház Szent Imre Egyetemi Oktatókórház

Széles körben elterjedt eljárás epeúti kövesség diagnosztikájára és megoldására az ERCP (endoszkópos retrograd cholangiopancreatographia) beavatkozás. Azonban mechanikus szűkület vagy korábbi felső GI traktust érintő műtét esetén, az endoszkópos eljutás a Vater-papilláig akadályozott lehet. Ilyenkor alternatív megoldás a sebészi feltárás és choledochotomia útján történő eltávolítása az epeúti köveknek. Amennyiben intraoperatív epeúti sérülés történik, epeúti varrat mellett a detenzionálás és obszerváció is egy lehetséges opció.
Esetünkben egy középkorú hölgynek 10 éve ismert gyulladásos eredetű, gyomorürülési szindrómát nem okozó pylorus stenosis miatt az ERCP vizsgálat több alkalommal sikertelen volt. UH majd MRCP vizsgálat is tág choledochust és suprapapillaris choledocholithiasist igazolt, így nyitott sebészeti beavatkozást végeztünk. Eltávolítottuk az epehólyagot és choledochotomián át a korábban leírt epekövet is. Az epeutak átmosása után distal irányba szűkületet észleltünk, Bakes szondasorral nehézkes tágítás során jutottunk át a dudodenumba. Intraoperatív cholangiographia distalis epeút sérülést igazolt feltételezhetően közel a duodenalis beömléshez. A kontrasztanyag a retroperitoneum felé ürült, a laesio helye nem volt egyértelműen karakterizálható, így Kehr drainage mellett döntöttünk. Posztoperatívan CT majd MR vizsgálattal és Kehr-csövön át végzett cholangiogrammal követtük a laesio mentén észlelt folyadékgyülemet, melynek mérete csökkent, majd végül nem ábrázolódott kilépés. Halasztottan eltávolítottuk a Kehr-csövet, és a beteget panaszmentesen emittáltuk.
Pylorus stenosis esetén, ha ERCP nem kivitelezhető, akkor a panaszokat okozó epeúti kövesség megoldása sebészi úton lehetséges. Műtét során amennyiben epeúti sérülés történik, és a laesio suturája nem egyértelműen kivitelezhető, a Kehr drainage és obszerváció egy lehetséges megoldás.

Mikor azt gondolnánk, hogy egy májcystás beteg gyorsan hazamegy

Szerző: Dr. Paragi Dominik, Dr. Hőhn József, Dr. Paszt Attila, Dr. Vas Márton, Dr. Váczi Dániel, Prof. Dr. Lázár György 

Intézmény: SZTE-SZAKK Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: A májcysták a máj benignus elváltozásai közé sorolható solitaer vagy multiplex elváltozások, gyakran tünetmentesek és csak accidentalomaként kerülnek felismerésre. A májcysták klasszifikációja szerint megkülönböztetünk congenitalis – cysta hepatis simplex, polycystas máj – , vagy szerzett – paraziták okozta májcysták. Annak ellenére, hogy benignus elváltozások, rupturálva okozhatnak vérzést, elfertőződhetnek, illetve a cystadenoma ritka esetekben malignizálódhat.
Sebészi kezelés általában nem szükséges, de nagy méret, illetve szövődmények esetén drainage és fenestratio válhat szükségessé.

Beteganyag és módszer: A 68 éves nőbeteget SBO észlelte elviselhetetlen jobb bordaív alatti fájdalom miatt. Hasi CT vizsgálat a máj jobb lebenyében centralisan elkülönülő cystát írtak le, mely a vena hepaticakat széttolta, illetve kompressziós tüneteket okozott.
Hasi státuszából kiemelendő volt a feszes, nehezen betapintható has, jobb bordaív alatti nyomásérzékenység, illetve a tapintható csecsemőfőnyi tömör, fájdalmas terime.
1 hónappal később felvételre került a cysta laparoszkópos fenesztrációjának céljából. Echinococcus szerológiája negatív lett. A laparoszkópos műtét során cysta fenestratiot végeztünk, mely során észleltük, hogy a cysta hátsó falát epehólyag alkotja elongált ductus cysticussal, így a cholecystectomiát is elvégeztük. A posztoperatív időszakban mélyvénás thrombosist és kétoldali tüdőembóliát észleltünk, melynek kezelését is megkezdtük. A műtétet követő 11. napon reoperatiora volt szükség a köldöksebből történő epés csorgás miatt. A reoperatio során a jejunum-ileum határon észleltünk perforatiot, epés váladékozást ép környezettel, ezt két rétegben elvarrtuk.

Következtetés: Simplex nagyméretű májcysta esetén előforduló anatómiai variáció szövődmény kialakulásához vezethet. A cysták megfelelő anatómiai feltérképezése elengedhetetlen a műtét megkezdése előtt.

Egy népbetegség ritka szövődménye, avagy az epekő ileus kórházunkban

Szerző: Dr. Lovász Zoltán, Dr. Martyin György, Dr. Epres József, Dr. Geller Csaba, Dr. Pacadzisz Diána, Dr. Rózsa Árpád 

Intézmény: Békés Vármegyei Központi Kórház, Pándy Kálmán Tagkórház, Gyula

Az epekő ileus egy gyakori betegségnek (cholelithiasis) ritka (<1%), de súlyos szövődménye. A mechanikus ileusok kb. 1-4% -a. Leggyakrabban idős korban fordul elő. Az obstrukciós ileusokon belül az obturatios alcsoportba tartozik. A pathomechanizmus során leggyakrabban (85%) cholecystoduodenalis fistula alakul ki. Legtöbb esetben az ileum területén okoz elzáródást, ha az epekő a duodenumot zárja el, Bouveret-szindrómáról (0,5%) beszélünk. A klinikai tünetek az elzáródás helyétől függően változnak. Döntő többségben görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás, az általános állapot gyors romlása tapasztalható. A diagnózis felállításában a labor, a natív hasi röntgen, a hasi ultrahang és a kontrasztanyagos hasi CT vizsgálat játszanak szerepet. Utóbbi adja a legpontosabb képet. A kezelése sürgős műtét, az adott vékonybélszakasz megnyitása (enterotomia), majd a kő extrakciója. A halálozási arány magas, korábban 20-30% körül mozgott, de az utóbbi időben csökkenő tendenciát mutat. A legújabb kutatások szerint 7% körülire redukálódott. A kórházunkban előforduló három olyan esetet szeretnénk bemutatni, akiknél az epekövesség szövődményeként, epekő ileus alakult ki. Az első esetben egy 80 éves, korábban agyi infarktuson átesett férfi betegnél jelentkeztek jellegzetes görcsös hasi fájdalmak. Natív hasi RTG és UH alapján felmerült a gyanú, majd a natív CT pneumobiliát, tágult vékonybélkacsokat, az ileumkacsban mész denzitású, ektópikus epekőnek megfelelő képletet írt le. Exploráció történt, mely során zsugor epehólyagot, cholecystoduodenalis sipolyt és a Bauhin billentyű előtt kb. 3 cm átmérőjű komplett elzáródást okozó epekövet találtunk. Enterotomiából a követ eltávolítottuk, majd a nyílást haránt irányba elvarrtuk. A beteg idős korára és általános állapotára való tekintettel az epeműtéttől és a sipoly megszüntetésétől eltekintettünk. A 7 éves utánkövetése során újabb szövődmény nem alakult ki. Második esetünkben egy 73 éves, ismert epeköves nőbeteg többszöri hányással, görcsös hasi fájdalommal jelentkezett. A diagnózist a korábban említett képalkotók alapozták meg, melyek epekövet igazoltak az ileumban. Az opus során az ileum középső harmadában beékelődött, komplett elzáródást okozó, igen nagy epekövet enterotomiából eltávolítottuk. A cholecystoduodenalis fistula műtéti megoldásától, az epehólyag gyulladása miatt eltekintettünk. A beteg kora és általános állapota miatt a későbbiekben sem került erre sor, újabb szövődményt nem észleltünk. Végül bemutatunk egy 84 éves férfi beteget, aki szintén görcsös hasi fájdalommal és hányással jelentkezett. A hasi CT epekövességet és cholecystoduodenalis fistulát igazolt, továbbá, egy kb. 5 cm átmérőjű kőre utaló hyperdenz képletet a duodenumban. Sürgős műtét során a duodenumot megnyitottuk, az epekövet eltávolítottuk, majd cholecystectomiát végeztünk és a duodenumot a sipolynyílással együtt zártuk.

Új mellkasstabilizációs rendszer bevezetésével szerzett kezdeti tapasztalataink

Szerzők: Wagner Angelika, Reinagl Veronika
Munkahely: PAEOK, Központi Műtő- Győr

Bevezetés
2024-ben az addig használt mellkasstabilizációs rendszer kivonásra került Magyarországon, így kórházunkban is fel kellett készülni ennek pótlására. 

Módszer
A KLS Martin L1 Rib rendszer bevezetése előtt lehetőségünk volt mind elméleti, mind gyakorlati oktatáson részt venni, mely során megtanultuk a lemezek, csavarok, kéziműszerek használatát, alkalmazását. A „learning curve” alatt együtt tanultuk meg a rendszer alkalmazhatóságát a mellkassebészekkel. 

Eredmények
Az eddig elvégzett 43 műtét alapján kimondható, hogy a rendszer egyszerűen használható, megbízható. Különös tekintettel kell lenni a kéziműszerek olajozására, valamint a megfelelő tisztításra és sterilizálásra. Postopertatív szak során egy alkalommal találkoztunk rögzítő csavar elmozdulással, melynek okait feltártuk, azokból a tapasztalatokat levontuk. 

Összefoglalás
Az új rendszer bevezetése előtt mindenképpen szükséges oktatás és a képzés annak gyakorlati használatával kapcsolatban. Az alkalmazás során szerzett tapasztalatok összegzése, valamint a munkánk auditálása elengedhetetlen. A szükséges változások meghozatala, valamint munkánkhoz való adaptációja megkönnyíti a rendszer mindennapos használatát.

Határok nélkül az aortában: innovatív megoldások a PAU sebészi kezelésében

Szerző: Luciné Teráz Lilla
Munkahely: Észak-Pesti Centrumkórház – Honvédkórház, Budapest

Egy 69 éves férfi betegnél 2024. december 4-én mellkasi fájdalom és nehézlégzés jelentkezett. CT-angiográfiát végeztek, amely során egy penetráló ateromatózus fekélyt azonosítottak az aortaívben. Az Ormond-kór (retroperitoneális fibrózis) jelenléte miatt az endovaszkuláris megoldás nem volt kivitelezhető, ezért a sebészeti csapat a nyitott beavatkozás mellett döntött, amely aortaív debranching-et és stentgraft-beültetést foglalt magában. A műtétet 2025. január 9-én végezték el. A gondos műtéti előkészítést követően median sternotomiát hajtottak végre általános érzéstelenítésben. A pericardiumot megnyitották, így hozzáférést biztosítva az aortaívhez és annak fő ágaihoz. Szisztémás heparinizáció után az aorta ascendens részleges kirekesztését végezték el, majd hosszanti aortotomiát hajtottak végre. Egy speciális, 14×7 mm-es bifurkációs graftot ültettek be az optimális véráramlás biztosítására. A centralis anastomosist 5/0-s Prolene öltéssorral készítették el. A graft szárakat a vena anonyma alatt vezették át, majd közvetlenül anasztomizálták a bal közös carotishoz és a brachiocephalicus artériához. Az aorta ascendensre két rétegben teflonvédelemben dohányzacskó öltéseket helyeztek, ezt követően a stentgraftot a megfelelő segédeszközök segítségével az aortaívbe vezették. A graftot a brachiocephalicus artéria eredésénél helyezték el, és Tri-lobe ballonnal modellálták. A végső angiográfiás ellenőrzés igazolta az aorto-brachiocephalo-caroticus bypass kedvező perfúzióját. Gondos vérzéscsillapítást követően többszöri, alapos revíziót végeztek, majd végül a sebet két pericardialis drain felett zárták. A modern érsebészetnek olyan műtősnőkre
van szüksége, akik mind a nyitott, mind az endovascularis beavatkozások műtéti technikái és
instrumentáriumai között otthonosan mozognak és készek a mindennapos fejlődésre. Egy-egy úttörő beavatkozás és siker mindig az elszánt, összetartó csapatok munkájának eredménye, amit gondos tervezés, felkészülés, gyakorlás előz meg. Büszkeséggel tölt el, hogy egy ilyen csapat tagja lehetek.

Az ICG (indocyanin zöld) alkalmazása az SZTE Sebészeti Klinikán

Szerző: Szeidler Mónika
Munkahely: SZTE ÁOK Sebészeti Klinika

Az ICG egy a festékiparban, a biokémiai kutatásokban és az orvostudományban is használ fluoreszcens festék, mely infravörös tartomány alatti fénnyel megvilágítva egy másik hullámhosszúságú fénnyel fluoreszkál, mely könnyen detektálható és az infravörös fény fizikai tulajdonságaiból adódóan képes a szöveteken áthatolni. Alkalmazása sokrétű, vénásan beadva a szervek keringése vizsgálható, később képes bizonyos tumorokat vizualizálni. Peritumoralis beadás után a tumor nyirokkeringése, őrszem nyirokcsomók vizualizálhatóak.

Az SZTE ÁOK Sebészeti Klinikán is egyre több profil használja, különböző célokra. A mellkassebészetben a tüdőműtétek során segíthet a kis, nem tapintható, vagy további daganatos elváltozások felkutatásában, hasznos az őrszem nyirokcsomó megtalálásában és a megfelelő interszegmentális sík azonosításában a szegmentektómiáknál. Továbbá segíthet a ductus thoarcicus, a tüdő kisebb bulláinak, a nervus phrenicusnak a megjelenítésében is. Az általános sebészetben az intraoperatív fluoreszcens képalkotás segíthet az eltávolítandó májdaganatok kimutatásában, különösen laparoszkópos műtétek során, ahol a vizuális ellenőrzés és a tapintás korlátozott a nyílt műtéthez képest. A fluoreszcens képalkotás a májszegmensek, a szegmentumok közötti határ azonosítására is használható. A fluoreszcens kolangiográfia egy biztonságos eljárás, amely lehetővé teszi az epeutak anatómiájának valós idejű vizualizálását, és akár gyakorlattá válhat az epevezeték sérülésének megelőzésében a laparoszkópos kolecisztektómia során. Az indocyanin zöld intraoperatív alkalmazása a nyelőcső és végbélműtétek során számos alkalmazást talált az idők során, alkalmas az anasztomózis mikrokeringésének az ellenőrzésére, de használható a nyirokcsomó eltávolításban is. 

Egyre nagyobb az érdeklődés a fluoreszcenciával vezérelt műtétek iránt, mindez érthető, hiszen hatékonyan és egyszerűen alkalmazható a sebészet számos területén. Tekintettel a jelenlegi gyakorlatban való széles körű elérhetőségre, fontos, hogy a klinikusok tisztában legyenek az ICG fluoreszcencia technológia minden lehetséges felhasználási lehetőségével az eljárások megkönnyítése, a sérülések korlátozása és az eredmények javítása érdekében.

„Életet adományozni!” – A donorsebészet

Szerző: Végvári Katalin Szilvia
Munkahely: Debreceni Egyetemi Központ Kenézy Gyula Campus

Bevezetés
Korunk egyik legnagyobb tudományos eredménye a szervátültetés klinikai megvalósítása.
Mi is az a donorsebészet?
Sebészeti eljárás, melynek során egy élő vagy elhunyt személy (donor) testéből szervet, szövetet vagy sejtet távolítanak el , hogy azt egy másik személybe (recipiens) ültessék át.
A transzplantáció rövid története:
A szervátültetés története a távoli múltba nyúlik vissza, évezredek óta foglalkoztatja az emberiséget.
A szervátültetés gondolata egyidős az emberrel, de az hosszú ideig csak a mitológiában és a legendákban létezett. A fehérvérsejt antigének felfedezése, majd az immunszuppresszív gyógyszerek bevezetése az 1960 -as évek elején lehetővé tette a szervátültetés klinikai alkalmazását. Napjainkban is erőteljes fejlődésen megy keresztül, például : húszéves a csontvelő transzplantáció a Debreceni Egyetemen. A transzplantációs részleget 2018-ban sikerült nagymértékben fejleszteni, 9 steril kórtermet hoztak létre, majd világszínvonalú szeparátort is beszereztek, amely sejtterápiás készítményt állít elő. A XIX. század végén dinamikus fejlődésnek indult a transzplantáció, mely még ma is tart.
Miért van szükség donorsebészetre?
Sok ember életét csak szervátültetéssel lehet megmenteni. A donorsebészet lehetővé teszi , hogy ezek az emberek új esélyt kapjanak az életre. Egy vagy több életfontosságú szerv helyettesítése illetve egyes funkciók pótlása
Indikációja: egy szerv működésének teljes vagy részleges megszűnése betegség, sérülés vagy fejlődési rendellenesség miatt
A donorsebészet típusai:
– élő donoros transzplantáció
– halott donoros transzplantáció, mely lehet ún. dobogó szívű agyhalott donor, illetve nem
dobogó szívű halott donor

Alapfogalmak:
donáciő
donor
recipiens
agyhalál

Szigorú szabályok….
A szerv adományozás szigorú szabályok szerint zajlik.
Alapvető emberi jog döntést hozni szervadományozási szándékunkról!

A donációs folyamat:
A súlyos agykárosodást szenvedő beteget beszállítják a kórházba, majd megállapítják az agyhalál beálltát. Ez a folyamat intenzív osztályon zajlik,hisz ezeket a súlyos állapotú betegeket csak ott lehet megfelelően elhelyezni, illetve életfunkciójukat fenntartani. Amikor megszületik a döntés, hogy az egyén alkalmas donornak, elkezdődik egy lánc folyamat. Ami ebből minket, műtő személyzetet érint az az , hogy nekünk jelzik, hogy lesz donor műtét, meghatározzák , hogy kb mikor fog erre sor kerülni, hogy honnan érkeznek hozzá a sebészek, a koordinátor, a műtősnő, már ha hoznak magukkal azt is. Ha nem, akkor az éppen ügyeletes vagy napi programban jelen lévő műtősnő fogja „ leműszerelni” a műtétet. A műtőssegédek illetve az altató orvos és asszisztense mindenképpen részt vesz a beavatkozáson, ilyen személyzetet nem jön külső helyről. A műtőt elő kell készíteni a műtétre, mert amikorra már a team megérkezik, mindennek rendelkezésre kell állnia. A beteget lélegeztetve szállítják az intenzív osztályról a műtőbe. Sokszor előfordul, hogy külföldi orvosok , asszisztensek érkeznek, Ők már korábban megkezdik utazásukat, amikor megkapják az értesítést, donor műtét lesz. (Hollandia, Németország).
A szükséges eszközöket hozzák magukkal, műszertálcákat, egyéb speciális eszközöket,
hűtőtáskákat, jeget, speciális infúziós felszereléseket. Általában laparotómiát végeznek a donoron, de nem kizárt, hogy egyszerre laparotómiát
és thoracotómiát is kell alkalmazni, természetesen ezt az dönti el, mely szervekre van szükség. A szerveket megfelelően eltávolítják és gondosan elhelyezik a hűtőládákban. Majd miután a műtét véget ért, réteges sebzárással fejezik be a beavatkozást. Majd a beteget visszaszállítják az intenzív osztályra, majd onnan a patológiára. Előadásomban kitérek majd a műtét pontos részleteire is.
Tapasztalatom szerint egy ilyen különleges alkalom, egy ilyen műtéti beavatkozás megviseli a személyzetet, mint fizikailag, mint lelkileg. De nekünk arra kell gondolnunk, hogy ebből a tragikus helyzetből kifolyólag több ember életét sikerülhet megmenteni , akik lehet, hogy évek óta várják azt a bizonyos telefonhívást, hogy sikerült számukra megfelelő szervet találni.
Sajnos a tragikus történések a gyermekeket sem kímélik, így gyakoriak a gyermek donoros műtétek is. Személy szerint én még gyermek donor műtétben nem vettem részt, de ezen alkalmakkor is erősnek kell lennünk, s ilyenkor is arra gondolnunk, hogy hány gyermek életét tudjuk így megmenteni.

IBD műtéti megoldása műtősnői szemmel

Szerző: Pintér-Nagy Irén

IBD az Inflammatory bowel disease rövidítése, ami a gyulladásos bélbetegséget jelenti. Ez a kórkép hazánkban igen elterjedt betegségcsoport. Minden életkorban megjelenhet, mégis a 15-30 év között a leggyakrabban. A betegség oka még nem ismert de folyamatosan kutatásokat végeznek arra vonatkozóan, hogy mi okozhatja. Konkrét kezelése nem ismert mégis leggyakrabban a diéta és a megfelelő táplálkozás segíthet a
tünetek enyhülésében, ha már súlyosabb fázisba lépett a gyulladás, akkor tulajdonképpen a műtéti beavatkozás a megoldás a betegség enyhítésére.
A betegek „gyógyulásában” a műtét tud legnagyobb százalékban segíteni. Mind a tünetek megszűnésében mind az életminőség javulásában megoldást jelent. Az IBD műtéti beavatkozási módja lehet a total colectomia ileum-pouch képzéssel vagy a proctocolectomia. A műtétek során a vastagbél teljes részét eltávolítják ezután a megmaradt ileumvéggel és a csonkkal anastomosist készítenek. Esetektől függően készítenek pouchot az ileumból. Miután a vastagbél szakaszt eltávolítják a vékonybélből tasakot képeznek amit a rectum csonkkal összevarrnak, így a belek folytonossága nem szakad meg. A rectum csonkot akkor lehet igénybe venni mikor a betegség még nem terjedt ki a rectumra, amit ha meghagynak folyamatosan ellenőrizni kell, mielőtt elváltozás képződne rajta. A pouch funkciója, hogy a széklet ne közvetlenül az anastomosist terhelve ürüljön. A pouchot kímélni lehet egy ileostoma segítségével. Ezt a műtéi megoldást tudják több lépcsőben is végezni. Beteg egészségügyi állapotától függően vagy csak a colont távolítják el elsőre egy vég sztóma kialakításával, a pouch képzés pedig egy második alkalom lesz.
Műtősnőként az a dolgom, hogy kövessem a beteg fektetését, felügyeljem a sterilitás szabályainak betartását, mindemellett én is betartsam, valamint a megfelelő eszközöket és gépeket készítsem oda a műtéthez. A beteg a hátán fekszik kőmetsző helyzetben, több
irányból oldaltámasszal a műtőasztal mozgatása miatt. Mivel több varratsor kerül a beteg
bélszakaszába így többfajta géppel kell készülnünk. A resectiohoz szükségünk van sima varrógépekre míg a pouchoz vágó varrógépeket az anastomosishoz körkörös varrógépet használunk. A bél műtétek során használt varrógépek 3 kapocs sor vastagságúak amik  biztosítják a megfelelő illeszkedést.
A műtétnek súlyos szövődményei is lehetnek (pouchititis, varrat elégtelenség) így a megfelelő betegmegfigyelés, folyamatos állapot követése rendkívül fontos. Ez egy nagyon komoly műtét sok beteg mégis ezt választja – még a szövődmények ellenére is – mint egy végleges sztómát, ami az önmagukról alkotott énképet csorbítja. A műtétnek sok pozitívuma lehet de legalább annyi negatívuma is.

Mellkasfali rekonstrukció sternum chondosarcoma eltávolítása után

Szerző: Yu Evelin¹, Köllő Arnold ¹, Afari Daniel ¹, Gyenge Bernát ¹, Szegedi Alfonz Róbert ¹, Lungu Victor Előd ¹, Kecskés Lóránt ¹, Fehér Csaba ¹, Vágvölgyi Attila ¹, Kas József ¹, Ghimessy Áron ^{2, 3}, Radeczky Péter ^{2, 3}, Megyesfalvi Zsolt ^{1, 2, 3, 4}, Döme Balázs ^{1, 2, 3, 4}, Kocsis Ákos ^{1, 2}, Rényi-Vámos Ferenc ^{2, 1, 3}

¹ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
² Országos Onkológiai Intézet, Budapest
³ Semmelweis Egyetem, Budapest 
⁴ University of Vienna, Bécs

A mellkasfal primer daganatai viszonylag ritkák, és többnyire malignusak. Az esetek nagyjából 30%-át chondosarcomák teszik ki. Mivel általában kemoterápiára rezisztensek, az elsődleges ellátás a megfelelő sebészi széllel való reszekció. A mellkasfal fiziológiás funkcióinak megtartásához rekonstrukcióra lehet szükség.

Páciensünk a szegycsont területén észlelt, lassú növekedést mutató terime miatt jelentkezett ambulanciánkon. CT vizsgálat során a szegycsont állományában egy meszes centrumú, 46 x 36 x 55 mm-es elváltozás volt látható. A cortex egyenletlennek mutatkozott, periostealis reakció nem ábrázolódott. Core-biopsziás mintavétel chondosarcomát igazolt. A közelmúltban elfogadott irányelvek alapján reszekciós műtétre jegyeztük elő. Az elváltozás nagy mérete miatt, a megfelelő sebészi szélek biztosítása céljából a szegycsont nagy része eltávolításra került. Egy személyre szabott, 3D nyomtatási technikával, titániumötvözetből készült egyedi implantátum mellett döntöttünk. Az implantátumot a manubriumhoz csavarokkal, az ízesülő bordákhoz pedig drótokkal rögzítettük. Az implantátum alá PTFE hálót fektettünk. Mediastinalis drainjét a műtétet követő 3. napon, a kétoldali Jackson draineket a 7. napon távolítottuk el. A műtétet követő 10. napon egy visszahagyott subcutan Redon drainnel, jó általános állapotban otthonába bocsátottuk.

A kiterjedt mellkasfali reszekciókat megelőzően a sebészi szélek pontos meghatározásától kezdve a rekonstrukció részleteiig alapos tervezés szükséges. A beültetett implantátumnak tartósnak kell lennie, a mellkas légzőmozgásokhoz szükséges rugalmasságát meg kell őriznie. Gondos tervezést követően sikerült a daganatot eltávolítanunk, a mellkasfalat pedig sikeresen rekonstruálnunk, betegünk számára nem csak onkológiai remissziót, de jó életminőséget is biztosítva.

Mellkassebészeti szövődmény ellátása sleeve gastrectomát követően

Szerző: Dr. Kolostyák Zsuzsanna, Dr. Bennemann Stephan, Dr. Herczeg András, Dr. Balázs Ákos, Dr. Vass Tamás 

Intézmény: Semmelweis Egyetem, Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika

Napjainkban világszerte egyre nagyobb az elhízottak aránya a népességben, mellyel párhuzamosan egyre jelentősebb a morbid obesitás sebészi kezelésének térnyerése is. Az egyik leggyakrabban alkalmazott műtéti megoldás a sleeve gastrectomia. Ezzel az eljárással a gyomor tároló kapacitását csökkentjük, továbbá a következményes hormonális változások az éhségérzet enyhüléséhez is hozzájárulnak. Az egyre nagyobb számban végzett ilyen típusú beavatkozás mellett idővel fény derült a specifikus szövődményekre is, melyek ellátása komoly kihívást jelent. A témához kapcsolódóan egy fiatal nőbetegünk esetét kívánjuk bemutatni.
Páciensünknél egy másik intézményben történt sleeve gastrectomia, majd varratelégtelenség és subphrenicus tályog miatt többszöri reoperáció. Fél évig tartó hospitalizációt követően panaszmentesen emittálták. A primer műtét után 2 évvel láz és bal mellkasfélre lokalizálódó fájdalom miatt indult kivizsgálása, ekkor került felvételre klinikánkra. Az elvégzett képalkotó vizsgálatok bal oldali subphrenicus tályogot igazoltak. Első lépésként a tályog ultrahang vezérelt percutan drainage-át végeztük, azonban ezen keresztül a purulens váladék ürülésének mértéke nem volt kielégítő. Átmeneti leakage-stent implantációt követően műtéti exploratio, oncotomia és drainage mellett döntöttük. A közvetlen posztoperatív szak eseménytelenül telt, a beteget emittáltuk. Három hónappal később ismét láz, gennyes köpetürítés jelentkezett, mely hátterében recidív subphrenicus és pleuralis tályog igazolódott bronchialis fistulával. Ennek kombinált nasocavitalis és percutan drainage-a mellett átmeneti szanálódást értünk el, betegünk az ezt követő 14 hónapos panaszmentes időszak alatt gyermeket szült. Azonban a tályog és fistularendszer ezután is több alkalommal recidivált. Végül definitív műtéti megoldásként komplex sebészeti és mellkassebészeti megfontolás alapján gastrectomia, distalis oesophagus resectió és bal alsó pulmonalis lobectomia elvégzésére kényszerültünk mellkasi feltárásból, mely végleges gyógyuláshoz vezetett.
Páciensünk 8 éven keresztül, átmeneti panaszmentes periódusok mellett szenvedett a műtéti szövődményektől. A csőgyomor diszfunkcionálissá vált, eltávolítását követően életminőségét és táplálkozási képességét nem befolyásolta annak jejunummal történt pótlása. Esetünk demonstrálja, hogy sleeve gasterctomiát követően a megváltozott nyomásviszonyok a kialakult fistulák esetén nem teszik lehetővé azok spontán záródását, melyre fokozott figyelmet kell fordítanunk. Az ellátásban a percutan megoldások helyett az endoluminalis drainage alapú módszerek élveznek előnyt, illetve perspektíva a negatív nyomású kezelés. Példánk felhívja a figyelmet a testsúlycsökkentés miatt végzett beavatkozások jelentős kockázatára, melyet a műtéti indikáció felállításánál szem előtt kell tartanunk.

Tumoros jobb felső tüdőlebeny eltávolítása NIVATS során, korábbi bal felső lobectomiát követően 79 éves korban

Szerző: Dr. Varga Bence, Dr. Parham Choroomzadeh Dashti, Dr. Kovács Ottó, Dr. Bíró Margit, Dr. Urbán Dániel, Dr. Szántó Zoltán 

Intézmény: Jász-Nagykun-Szolnok Vármegyei Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Szolnok

Az utóbbi években a nem intubált, nem relaxált anaesthesiában végzett mellkassebészeti műtétek elterjedése figyelhető meg világszerte. Osztályunk mindennapi gyakorlatában évek óta szerepel ez a módszer és a korszerűsítő változások miatt bővült az indikációs kör.
Esetünkben egy 79 éves nőbeteget mutatunk be, akinek anamnézisében 13 évvel ezelőtt a bal tüdő felső lebenyi adenocarcinomája miatt thoracotomiából lobectomiát végeztek. Ennek pathologiai stadiuma pT2,pN0,M0 volt, adjuváns kemoterápia követte. Jelen kivizsgálására a jobb tüdő felső lebenyében panaszmentes kontroll alkalmával észlelt tumoros terime miatt került sor. A PET CT soliter elváltozást igazolt, hilaris nyirokcsomóáttét gyanújával. Endobronchialisan tumor nem mutatkozott. A klinikailag cT2,cN1 stádiumú adenocarcinomát perthoracalis tüdőbiopsiával sikerült igazolni. A beteg magas életkora, a nyirokcsomó érintettség és az ellenoldali lobectomia miatt az onkoteam kemoterápiát indikált, melyet a beteg 3 ciklusban megkapott. Ezt követően a felmérő vizsgálatok során stabil betegség igazolódott. Kockázatfelmérése – mely a preoperatív standard mellett ventillációs/perfúziós tüdőszcintigráfiát, komplex kardiológiai vizsgálatot, terheléses EKG-t is magába foglalt- a jobb felső lobectomia vállalható rizikóját igazolta. Tekintve a magas életkort és a bal felső lebeny hiányát, nem intubált, nem relaxált endoscopos műtét (NIVATS) mellett döntöttünk. Jobb felső NIVATS lobectomiát és a mediastinalis nyirokcsomók blokkszerű eltávolítását végeztük. 92 perces műtéti időnk az átlagos VATS lobectomiáinknak megfelelt. Eseménytelen posztoperatív szak, jó expansio után a beteget 4. napon otthonába bocsátottuk. Kórszövettani eredménye pT2, pN0 adenocarcinomát igazolt második primer tumorként.

Jelen esetünkben a sikeres műtét alátámasztja, hogy megfelelő kockázatbecslést követően a jelentősen veszélyeztetett betegek is profitálhatnak a nem intubált VATS módszerrel. Kellő gyakorlat elsajátítását követően a NIVATS minimál invazivitása révén elfogadhatóan alacsony komplikációs veszéllyel jár, megtartva a VATS módszer összes előnyét, de kiküszöbölve az izomrelaxációból, intubációból eredeztethető szövődményeket.

Recidív spontán pneumothorax

Szerző: Fehér Petra, Váradi Csaba Zsolt, Juhász Miklós Zoltán, Fekete Laura 

Intézmény: Budapesti Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet

Bevezetés:
A primer spontán pneumothorax fiataloknál, egyébként ép parenchyma mellett lép fel, forrásként a megrepedt csúcsi bullát feltételezzük. A primer pneumothoraxos betegeknél, amennyiben ellátásra szorulnak, mellűri drainage és tartós szívókezelés a teendő. A recidív primer spontán pneumothorax alacsony kockázatú betegnél műtéti javallat, valamint, ha néhány napos szívókezelés hatására sem expandál a tüdő, szintén műtéti megoldás javasolt. A video-asszisztált thoracoscopos beavatkozás 96-98%-ban sikeres.

Esetbemutatás:
A 23 éves férfi beteg anamnézisében belszervi betegség nem szerepel. 2023.12.29-én lakossági tüdőszűrésen emelték ki mellkasröntgenen ábrázolódott bal oldali pneumothorax miatt. A tüdőgyógyászati szakrendelőből mellkassebészeti ügyeletünkre irányították. Bal oldali mellűri drainage-t végeztünk és tartós szívókezelést kezdtünk, melynek eredményeképpen a tüdő expandált, lefogott drain mellett sem észleltünk pneumothoraxot, ezért a draint eltávolítottuk, otthonába emittáltuk. A radiológiai képek alapján felmerült krónikus pneumothorax lehetősége is. 2024.01.05-én kontroll vizsgálat során a mellkasröntgenen recidív bal oldali pneumothorax és folyadékgyülem került leírásra, újabb mellűri drainage-t végeztünk, majd tartós szívókezelés mellett sem expandált megfelelően a tüdő, így műtét mellett döntöttünk. A video-asszisztált thoracoscopia során egy korábbi, kiterjedt gyulladás okozta heges összenövés miatt konverzióra kényszerültünk, atypusos resectiót, jódos pleurodesist és decorticatiot végeztünk. Az elsődleges szövettani lelet szerint a morphológiai kép, valamint az immunhisztokémiai panel alapján mind mesothelioma, mind adenomatoid tumor lehetősége felmerült, de másodlagos tumor lehetősége sem volt kizárható, ezért pontos diagnózis céljából további immunhisztokémiai vizsgálatokra az anyagot a Semmelweis Egyetem Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetébe küldtük, a végleges szövettani diagnózis diffúz pleurális epitheloid mesothelioma lett. Onkoteam konzultációt követően, más intézményben, magasabb progresszivitási szinten elvégezték a bal oldali extrapleuralis pulmonectomiát, teljes fali és pericardialis pleurectomiával, partialis rekesz resectióval. Szövettani vizsgálat során PT3 N0 M0, R1 stádiumú mesothelioma, 500 génes panel vizsgálat során P53 exon mutáció igazolódott. Műtétet követően a beteg 6 ciklus Pemetrexed-Carboplatin kezelést kapott.

Következtetés:
Az eset rávilágít arra, hogy a pontos diagnózis érdekében korai szövettani vizsgálat és multidiszciplináris megközelítés szükséges. A recidíváló pneumothorax hátterében, fiatal páciens esetén is gondolni kell ritkán előforduló, súlyosabb kórképekre is.

Tompa mellkasi sérülés akut hasi katasztrófa kapcsán felfedezett késői szövődményének komplex sebészeti ellátása

Szerző: Dr. Miló Noémi, Dr. Vincze Balázs, Dr. Mezei Péter György, Dr. Tóth Imre 

Intézmény: Borsod-Abaúj-Zemplén Vármegyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Miskolc

A tompa rekeszsérülések ritkák, az összes hasi és mellkasi trauma kb. 1-5%-át teszik ki, és az esetek 30-60%-ban kezdetben felismeretlenek maradnak, később krónikus rekeszsérvként jelentkezve. A sérülések 68-75%-a bal oldalon fordul elő, mivel a máj védelmet nyújt jobb oldalon.
A sebészi rekonstrukció több, mint 90%-ban sikeres, azonban mintegy 10-20%-ban hálóbeültetés szükséges a rekeszizom megerősítésére.
A korai felismerés és sebészeti helyreállítás kulcsfontosságú, mivel a rekeszsérvek idővel súlyosbodnak, életveszélyes állapotokat okozhatnak,10-50%-os mortalitási aránnyal.
48 éves férfi betegünk anamnézisében autóbaleset kapcsán elszenvedett jobb mellkasfelet érintő tompa traumás sérülés, observatio szerepel.
Jelenleg görcsös hasi panaszok, mellkasi fájdalom, terhelésre fokozódó dyspnoes panaszok miatt indult kivizsgálása. Képalkotó vizsgálatok jobb oldali, a teljes jobb colonfelet, teljes vékonybéltractust, pancreasfejet, duodenumot, a máj jobb lebenyének egy részét és az epehólyagot, valamint csepleszt tartalmazó nagy kiterjedésű rekeszsérvet, szabad hasi folyadékot és szabad hasi levegőt igazoltak. Rövid előkészítést követően exploratív laparotómia történt. Diffuse fibrines peritonitis, pylorus perforatio miatt sutura, lavage történt. A jelentős fokú adhesiora való tekintettel a hasüreg felől a rekeszsérv reconstructioja nem volt kivihető, így jobb oldali thoracomiát végeztünk.
Adhesiolysist, ill. hasüregi szervek sikeres repositiojat követően decorticatio, partialis tüdőresectio, a rekesz defectus hálóval végzett fedése történt.
Postoperatív szakban letokolt mellkasi folyadékgyülemek miatt mellkaspunctiok történtek. Tenyésztési lelet alapján kombinált széles spektrumú antibiotikus kezelésben részesült. Postoperatív 18. napon jó általános állapotban exmittaltuk.
Az esetet annak raritása és a mellkassebészeti-sebészeti kooperációt igénylő sürgősségi beavatkozás miatt tartottuk bemutatásra érdemesnek.

Mellkasi malignus melanocitás ideghüvelytumor (MMNST) robot-asszisztált reszekciója​

Szerző: Tihanyi Hanna ¹, Ghimessy Áron Kristóf ¹, Radeczky Péter ¹, Megyesfalvi Zsolt ^{1, 2}, Kocsis Ákos ^{1, 2}, Agócs László ^{1, 2}, Döme Balázs ^{1, 2, 3}, Rényi-Vámos Ferenc ^{1, 2, 4}

¹ Országos Onkológiai Intézet-Semmelweis Egyetem, Mellkassebészeti Klinika, Budapest
² Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
³ Medical University of Vienna, Bécs
⁴ Nemzeti Tumorbiológiai Laboratórium, Budapest

A 61 éves férfibeteg derékfájdalmak miatt indult kivizsgálása kapcsán, akcidentálisan felfedezett gerincközeli elváltozás miatt került látóterünkbe.
A neurológiai kivizsgálás részeként kért mellkas CT-n a thoracalis szakaszon, közvetlenül az aorta mellett bal oldalon 26×26 mm axialis átmérőjű képlet került leírásra. Az ezt követően készült PET CT vizsgálaton a mérsékelt halmozású folyamat felvetette neurogén tumor lehetőségét. Majd az elváltozás CT-vezérelt hengerbiopsziás mintavétele malignus melanocytás ideghüvelytumort (MMNST) véleményezett.
A legelső CT vizsgálat leletétől számított 168 nap múlva Mellkassebészeti Osztályunkon az elváltozás robot-asszisztált reszekcióját végeztük (DaVinci Xi robot). A vizualizációt CO2 inszuffláció segítette. A műtéthez 4db 8mm-es portot használtunk, asszisztens port nem került behelyezésre. A daganat több bordaközbe is beterjedt, gócai a mellhártya alatt, az aorta mentén követhetőek voltak egészen az aortaív magasságáig.
A robotkarokra fenestrated bipolar forceps, permanent cautery hook, és tip-up fenestrated grasper került felhelyezésre, a műtét során szívó-öblítő eszköz is bekérésre került. A tumort lefejtettük a thoracalis gerincről, a mellkasfalról, az aortáról, az érintett pleura és idegek reszekciójával. Az aortából kiinduló direkt ágakat klippel láttuk el (medium large clip applier). Végül a tumorágyat klippekkel jelöltük.
Az anesztézia ideje 200 perc volt. Posztoperatív 2. napon a beteg mellkasi drainjét eltávolítottuk, posztoperatív 3. napon a beteget panaszmentesen otthonába bocsátottuk.
Szövettani vizsgálat grade I., pT3, R0, malignus melanocitás ideghüvelytumort (MMNST) véleményezett, mely a biopsziás minta eredményét megerősítette. Az ép sebészi szélek és az alacsony Ki67 proliferációs index miatt az oncoteam további observatiot javasolt.
Esetünk jó példa arra, hogy még az ilyen ritka, ideghüvely eredetű tumor reszekciója is (onkológiailag és technikailag) biztonságosan kivitelezhető robot-asszisztált technikával.

Intercostalis pseudoherniával szövődött costomargin sérülés komplex ellátása

Szerző: Dr. Martin Ana Maria, Dr. Sütöri Dávid, Dr. Zsoldos Péter 

Intézmény: Petz Aladár Egyetemi Oktató Kórház, Győr

Bevezetés: A diagnosztizált mellkasfali costomargin sérülés ritka, konzervatív kezelés mellett hosszútávon többszörös szövődményekkel társulhat, mely a sérült számára csökkent életminőséggel jár. Esettanulmányunkban egy magasból esés kapcsán sérült beteg inveterált sérüléséinek komplex műtéti megoldását mutatjuk be.

Esetismertetés: Az 56 éves férfibeteg az általunk végzett ellátás előtt 9 hónappal jobb oldali posterior régióban lévő bordatöréseket és porcos arcus szakadást szenvedett el. A következményes mellkasfali instabilitás okozta secunder dislocatio mellett a csonttörések átépültek, azonban a megnövekedett intercostalis rés miatt pseudohernia alakult ki. A műtét során a rekesz elülső tapadásának teljes szakadását észleltük. A mellkasfal reconstructioja során a rekeszszárak reinsertioját, a costomargin sérülés lemezes ostheosinthesissel és FiberTape szalaggal történő rögzítését, valamint az intercostalis hernia DLMR (double layer mesh repair) technikával történő megoldását végeztük.

Eredmények: Esetünkben a korai mobilizációval valamint légzőtorna bevezetésével a beteg emittálása a 4. postoperatív napon lehetségessé vált, további beavatkozásra nem volt szükség, jelentős QoL (quality of life) javulás mellet.

Következtetés: A costomargin sérülések diagnosztikája nehéz, sokszor a szövődményekből következtethetünk a sérülésre. Az ellátásuk szövődményes esetben komplex, multimodális ellátást igénylő feladat. Tapasztalatunk és az irodalom alapján ezen sérülések esetén definitív megoldást a mellkasfal reconstructioja jelent, melyet minden sérülés kapcsán esetre szabottan kell megtervezni.

Achalasia műtét után kialakult nyelőcső daganat komplikált esete

Szerző: Dr. Galántay-Zahorecz Anna, Prof. Dr. Altorjay Áron 

Intézmény: Fejér Vármegyei Szent György Egyetemi Oktatókórház, Székesfehérvár

Bevezetés: Előadásomban egy korábban achalasia miatt két alkalommal operált fiatal nőbeteg komplikált esetét kívánom bemutatni.

Esetismertetés: 38 éves nőbeteget korábban két alkalommal, más intézményben achalasia miatt operálták. 2021-ben COVID és Hepatitis E fertőzésen esett át. 2022-ben FUO miatt kivizsgálása történt. Haematológiai, pulmonológiai, immunológiai és gastroenterológiai kivizsgálása is történt. Endoscopia és nyelés RTG achalasiát mutatott, ct és az endoscopos lelet ellentmondásos volt. Bronchoscopia és ismételt mellkas CT oesophago-pulmonalis fistulát igazolt. Ismételt gastrocopia során a nyelőcsőben 30-37 cm között durván granulált, polipoid küllemű nyálkahártyát írtak le. Közben a beteg sokat fogyott, pneumónia miatt antibiotikum kezelésben részesült. Opus során oesophagectomia, jobb alsó tüdőlebeny rezekció történt, majd oesophago- gastrostomia.

Összefoglalás: Opust követően a kórszövettani vizsgálat a nyelőcső daganatos elváltozását igazolta. A beteg onkológiai kezelésben részesült, jelenleg recidíva vagy metastasis nem igazoltható.

Van-e visszaút a rövidbél-szindrómából? – szövődményes fisztulázó Crohn-beteg multidiszciplináris ellátása

Szerző: Dr. Pitrik Fruzsina, Dr. Takács Tamás

Intézmény: Észak-Pesti Centrumkórház-Honvédkórház

Rövidbél-szindrómának azt az állapotot nevezzük, amikor a rendelkezésre álló vékonybél felszívó felülete az életben maradáshoz nem elegendő kiegészítő intravénás elektrolit- és kalóriapótlás nélkül. Kialakulásának egyik leggyakoribb oka az extenzív vagy ismételt vékonybélreszekciók pl. gyulladásos bélbetegség (M. Crohn) esetén.
Esetbemutatásunkban korábban 15 hasi műtéten átesett, rövidbél-szindrómás Crohn -beteg anyagát dolgoztuk fel. A korábbi műtétsorozatokat követően jejunostomával élt (kb. 80 cm), jobb alhasánál menstruációval párhuzamosan, de néha attól függetlenül a műtéti metszésvonalban vér ürülését tapasztalta.
A bélegyesítő műtétet megelőzően elektrolit- és kalóriaigényét heti 9000 kcal-t tartalmazó intravénás tápszer és 8000 ml infúzió fedezte. Loop jejunostomája mellett rectumcsonk nyákfistulája, visszasüllyedt loop ileostomája és egy további nyákfistulaként funkcionáló vékonybélstomája volt. Preoperatív irrigálások, kontrasztanyagos feltöltések történtek.
Első körben végzett feltáró műtét során a jejunostoma distalis kacsától kiindulva további 80 cm -nyi vékonybelet tudtunk azonosítani, melyet – tekintettel arra, hogy a vékonybél distalisabb szakaszai 5 éve nem funkcionáltak – második körben, enteroclysist követően kívántunk a tápcsatornába visszahelyezni. Rectumcsonk nyákfistuláját lezártuk, a végbelet per ano Pezzer katéterrel tehermentesítettük 48 óráig.
Az első rekonstrukciós műtétet követően irrigoscopiás vizsgálat történt, majd enteroclysist végeztünk a korábban kirekesztett vékonybélszakasz adaptációja érdekében.
Nőgyógyászati konzíliuma történt, a jobb alhasi, menstruációval párhuzamosan észlelt véres váladékozás felvetette endometriosis lehetőségét is.
A türelmi idő leteltével nőgyógyász kolléga bevonásával végeztük második műtétjét, mely során a jejunostomát zártuk, így összesen 160 cm -re bővült a tápcsatorna hossza.
A jobb alhasi, véresen váladékozó seb hasfallal együtt történő kimetszése, jobb oldali adnexectomia történt. Végleges szövettani vizsgálata endometriosist nem, jóindulatú serosus cystadenomát igazolt.
A második műtétet követően peroralis táplálását fokozatosan építettük fel, ezzel párhuzamosan hónapok alatt lehetett csökkenteni az intravénás táplálás mértékét. Jelenleg napi többszöri kis volumenű étkezés mellett, heti 3600 kcal-t tartalmazó intravénás tápszer és 3000 ml infúzió kielégíti napi kalóriaszükségletét.

A szövődményes Crohn -betegségek ellátása multidiszciplináris. Hónapok munkájával sikerült a fiatal hölgybeteg intravénás folyadék-, kalóriaigényén jelentékeny mértékben csökkenteni, ezzel életminőségét, hosszú távú életkilátását javítani.

Tervezett műtét, 250 nap váratlan hospitalizáció: szövődmények Crohn betegségben

Szerző: Vilmos Fruzsina, Müllner Katalin, Horváth Miklós, Fülöp András, Czompa Diána, Menyhárt Orsolya, Leiszter Katalin, Patai Árpád, Szijártó Attila, Miheller Pál

Intézmény: Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest

Bevezetés:
A gyulladásos bélbetegségek különböző, multidiszciplináris ellátást igénylő szövődménnyel járhatnak. Esettanulmányunk egy fiatal, 26 éves férfibeteg komplex posztoperatív menedzselését mutatja be.

Esetismertetés:
A beteg anamnéziséből 12 éve fennálló Crohn betegség, azathioprin, majd adalimumab kezelés emelendő ki. Hasi tályogok miatt több alkalommal oncotomia, lavage, drainage, majd 2020-ban terminalis ileum szűkülete okán ileocoecalis resectio, ileotransversostomia történt átmeneti protektív ileostoma képzéssel.

2023 tavaszán hasfali hegben megjelenő béltartalom hátterében az uretert is magában foglaló gyulladásos vékonybél konglomerátum, enterocutan fistula igazolódott. Multidiszciplináris coloproctológiai munkacsoport opust indikált. Urológusok általi dupla J katéter implantációt követően elektíven fistulectomia, a korábbi anastomosis re-resectioja, öt helyen stricturoplastica történt. A posztoperatív szakban ismételt anastomosis insufficientia, multiplex hasűri tályogképződés miatt több reoperációra volt szükség, végül átmeneti megoldásként magas (20 cm) jejunostoma képzésre került sor. I. típusú, magas sztómahozamú rövidbél szindróma nyomán a beteg ellátásába dietetikus, táplálásterápiában jártas szakorvos kapcsolódott be sztómahozam optimalizálásának, táplálás felépítésének céljából. Obszervációja során táplálás biztosítására szolgáló centrális vénás kanül mentén a vena cava superiortól a foramen jugularéig terjedő kiterjedt thrombosis igazolódott. Érsebészeti, intracraniális terjedés miatt neurológiai konzíliumra volt szükség, terápiás antikoagulálás mellett döntöttünk. Elhúzódóan emelkedett gyulladásos paraméterek okán a beteg antibiotikus kezelését, mikrobiológiai mintavételek időzítését infektológus bevonásával végeztük. Az elnyúló hospitalizáció során radiológusok számos képalkotó vizsgálatot végeztek, melyek közül a 2023 júniusában készült hasi CT psoas tályog jelenlétét igazolta. Sebészi–intervenciós radiológiai konzultáció értelmében minimál invazív módon UH vezérelt tályog drainage történt. Novum szívzörej észlelésekor kardiológus transoesophageális echocardiographiát végzett, melyen nagyméretű vegetatio mutatkozott, szívsebészek operatív teendőt nem véleményeztek. A beteg rehabilitációjában gyógytornász, sztómaterápiás nővér, pszichológus működött közre. Az alkalmazott antimikrobiális kezelés mellett a vegetatio regressziót mutatott, így PICC line implantatio, Otthoni Parenterális Táplálási Programba vétel, majd emisszió történt.

Rövid otthoni tartózkodás után kanül sepsis nyomán a beteg intenzív osztályos kezelésre szorult, a kanül eltávolítását, állapot rendezését követően új PICC line-nal ismételten otthonába távozhatott. 2024 nyarán végül elektíven ismét műtétre kerülhetett sor. Fistulectomia, a megmaradt, kb. 100 cm ép vékonybél szakasz és a korábbi ileotransversostomia közötti anastomosis képzés valósult meg protektív ileostomával, majd 2024 szeptemberében ennek zárásával.

Konklúzió:
Az eset rámutat a multidiszciplináris ellátás elengedhetetlen szerepére az IBD-s betegek komplex posztoperatív szövődményeinek kezelésében. Az intenzív együttműködés lehetővé tette az egyes komplikációk célzott és időben történő felismerését, menedzselését, amely végső soron a beteg sikeres rehabilitációjához vezetett.

A fondorlatos fistula esete – Komplex sebészeti kihívások colitis ulcerosa talaján

Szerző: Sindler Dóra Lili ¹, Varga Péter ¹, Kondor Ariella ¹, Vereczkei András ¹, Illés Anita ², Baracs József ¹

¹ PTE KK Sebészeti Klinika, Pécs
² PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

Esettanulmányunkban egy 44 éves nőbeteg gasztroenterológiai kivizsgálását és többlépcsős sebészeti kezelését mutatjuk be, akinél krónikus hasi panaszok miatt végzett első colonoscopia és szövettani vizsgálat már florid stádiumú colitis ulcerosát igazolt, (aboralis sigambél és rectum intakt mucosaval).
2016-ban a beteggel egyeztetve colectomiát végeztünk rectum megtartásával. A posztoperatív időszakban éveken át tartó panaszmentességet követően rectovaginális fistula alakult ki, (a korábbi szövettan újbóli értékelését követően) ennek zárását először 2021-ben végeztük „eltolásos” lebenyplasztikával, hüvelyfalból képzett lebenyfedéssel.
2022 júniusában végzett colonoscopia anastomositist és pouchitist igazolt, amelynek kezelésére lokális szteroidkezelést indítottak. Ennek ellenére a kontroll colonoscopia aktivitási jeleket mutatott. A beteg extraluminális manifesztációk miatt biológiai terápiában részesült: kezdetben adalimumabot (Humira) kapott, azonban hatásvesztés miatt infliximabra váltottunk, majd hatástalanság miatt annak leállítására kényszerültünk. Luminális aktivitás ekkor sem volt megfigyelhető.
A későbbiekben a perzisztáló rectovaginális fistula miatt proctectomiát és végleges ileosztóma képzést végeztünk, hátrahagyva egy 2 cm-es rectumcsonkot, amelynek fistulaszájadékait beöltöttük. A korai posztoperatív szexuális együttlétek következtében azonban a rectumcsonk és a fistulajárat ismét megnyílt. Később colonoscopiával egy 8 cm-es, hámmal fedett üreget azonosítottak. Rektális digitális vizsgálattal a kapocssor 2 cm-es magasságban megnyílva helyezkedett el.
Végső megoldásként gát felől rectumcsonk-kiirtást végeztünk, hüvelyfistula zárását pedig puborectalis lebenyplasztika alkalmazásával. Az üregbe endoszivacsot helyeztünk, amelyet műtéti körülmények között cseréltünk, majd feltisztulás után halasztott sebzárást alkalmaztunk.
A gondozás során a seb megfelelően gyógyult.
Esetünk rámutat a komplex gyulladásos bélbetegségek kezelésének kihívásaira, valamint a megfelelő operatív stratégia jelentőségére a hosszú távú siker érdekében.

Kihívások és az együttműködés fontossága a súlyos fistulizáló Crohn-betegekben

Szerző: Lovas Zénó Gábor ¹, Lénárt Ágnes ¹, Pályu Eszter ^1,2, Élthes Zsuzsa Bianka ¹, Palatka Károly ^1,2, Papp Mária ^1,2

¹ Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Gasztroenterológiai Klinika
²  Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Belgyógyászati Intézet, Gastroenterológiai Tanszék

Bevezetés: Az IBD immunmediálta szisztemás gyulladások csoportjába tartozó, elsősorban gasztrointesztinális de az esetek kb 30%-ban extraintesztinális manifesztációval és gyakran súlyos általános szövődményekkel járó kórkép.
A jelenlegi immunmoduláns, biológiai kezelések a betegség természetes lefolyását befolyásolják, de sok esetben nem jelentenek teljes megoldást. A korai pontos diagnózis, az idejében elkezdett komplex kezelés, a multidiszciplináris ellátás és követés, valamint egy egységes holisztikus szemlélet szükséges a betegek életminőségének megőrzéséhez. Ezért a betegek ellátása, konzoltációja IBD centrumokban javasolt.

Esetismertetés: Betegünket (33 éves nő) 2007-ben (16 éves korában, ts:48 kg) kezdték vizsgálni véres székletürítés, hasi fájdalom miatt. A kezdeti colonoscopia colitis lehetőséget vetette fel, majd a későbbi vizsgálatok vékony és vastagbelet érintő, fistulizáló, stenotizáló Crohn betegséget igazoltak. A nem megfelelő életvitel (dohányzás), suboptimális terápia, rossz compliance mellett ismételt sebészi beavatkozásokra került sor, életveszélyes szövődmények miatt.
Tizenkét év után került IBD centrumba extrám leromlott, szeptikus állapotban, ágyban fekvő betegként (BMI: 11), oszteoporozissal, anaemiával, malabszorbciós szindromával, illetve sztercorális entero-cutan, valamint inter-intesztinális fisztulákkal. Colonoscopia anus-szűkületet igazolt.
Komplex multidiszciplináris kezelése a táplálás megtervezésével, infekciós gócok szanálásával, gyulladáscsökkentő biológiai kezelés elindításával, hiánytünetek megszűntetésével, valamint a sebészi kezelések frakcionált időzített alkalmazásával (tályogok kiürítése, stomák kialakítása) indult. Műtét követően a beteg általános állapota javult, súlygyarapodása is megindult (BMI: 18,5)

Következtetés: Esetünkkel szeretnénk alátámasztani a komplikált fistulizáló Crohn betegek komplex kezelésének és a sok oldalú követés fontosságát, kiemelve a megfelelő kompliance szükségességét és a beteg bizalmának a megnyerését, mely elengedhetetlen a kezelés sikerességéhez. A súlyos betegek ellátása ma dedikált IBD centrumokhoz kötött, ahol ezek a feltételek adottak.

Bélkímélő sebészeti beavatkozások Crohn-betegség esetében

Szerző: Dr. Szalai Bence

Intézmény: Észak Pesti Centrumkórház – Honvédkórház

Crohn-betegség esetében végzett ismételt vékonybélreszekciók idővel rövidbél szindrómához vezethetnek. Ezért kiemelt jelentőségük van azoknak a sebészeti beavatkozásoknak, amikor – válogatott esetekben, az alapbetegség fenotípusának függvényében – reszekció helyett stricturoplasztika történik.
Ilyen megoldás lehet pl. a klasszikus Heineke -Mikulicz -féle eljárás, de Finney, Jaboulay és Michelassi által leírt beavatkozások is a sebészeti armamentárium részét képezik.
Esetbemutatásunkban egy olyan férfibeteget mutatunk be, akinek Crohn -betegsége 2005 óta ismert, appendectomia kapcsán került felfedezésre. 2011 -ben appendectomiás metszésben kialakult tályog feltárását követően még korábban jo. hemicolectomiája történt, mely során 40 cm-nyi vékony-, 20 cm-nyi vastagbél került eltávolításra a szövettani lelet alapján. A műtétet követően egészen 2023-ig a beállított gyógyszeres kezelés mellett különösebb panasza nem volt.
2023 szeptemberében hospitalizálták subileusos tünetek, következményes felszívódási zavar miatt, hypoproteinaemia, vitamin-, és nyomelemhiány alakult ki. Gasztroenterológiai kivizsgálása során MR vizsgálaton 7 cm-es prestenotikus tágulat, kiterjedt gyulladás került leírásra, felmerült duodenalis Crohn -betegség jelenléte is. Biológiai terápia megkezdése előtt műtét elvégzésére átvettük. A beteg cholestyramint kényszerült szedni.
A műtét során igen kiterjedt gyulladást észleltünk, a neoileocoecalis szakaszt eltávolítani voltunk kénytelenek (szövettani leletből kiemelendő: 9 cm-nyi vastagbél, 42 cm-nyi vékonybélből álló preparátum, a vékonybél fala merev, csőszerű, benne számos áthatolhatatlan szűkület, kifekélyesedés). 60, 80, 90, 95 cm -nél passage zavart okozó rövid stricturákat észleltünk, melyeket Heineke Mikulitz szerint plasztikáztunk majd 110 cm-nyi vékonybélnél side -to side isoperistalticus gépi anastomosist alakítottunk ki.
A műtétet követő 3. nap passage -a megindult, szövődménymentesen gyógyult.
Összességében elmondható, hogy a túlzott reszekciók megelőzése érdekében válogatott esetekben stricturoplastica végezhető

Bélbaj-májbaj

Szerző: Elblinger Zsuzsanna, Cseh Áron¹, Béres Nóra¹, Lóth Szendile¹, Szabó Dolóresz¹, Prehoda Bence¹, Seszták Tímea¹, Bánky Balázs², Dezsőfi-Gottl Antal¹

¹ Semmelweis Egyetem Gyermekgyógyászati Klinika, Bókay utcai részleg
² Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika

2015-ben infekció kapcsán észlelt emelkedett transzamináz értékek miatt kezdtük az akkor 8 éves gyermek kivizsgálását. Laboratóriumi vizsgálatai autoimmun májbetegség gyanúját vetették fel (SMA, ANCA, ANA pozitivitás). Májbiopsziát végeztünk, ahol sclerotizáló cholangitisre jellemző eltéréseket láttunk, melyet később MR vizsgálat is megerősített. Kezelését prednisolonnal, azathioprinnal, urzodezoxikólsavval kezdtük meg. Szteroid leépítését követően fél évvel elhúzódó hasmenés, véres széklet, pyoderma gangrenosum hátterében colitis ulcerosa igazolódott. Eddigi terápiáját mesalazin kezeléssel egészítettük ki. 2018-ban hospitalizációt igénylő fellángolás zajlott, endoszkópia során progresszió volt látható, így adalimumab terápia indult. 2020-ban akut súlyos kolitis miatt először infliximab, majd ciklosporin terápiát kezdtünk, végül ileostomaképzés történt. Egy évvel később infliximab hatásvesztés miatt vedolizumab terápiát kezdtünk, mely mellett a mai napig jól kontrollált a bélbetegsége, májérintettsége progressziót mutatott, pancitopénia fokozódott, enyhe nyelőcső varicositas alakult ki.

A gyermek kifejezett kérésére a stomazárás lehetőségei miatt sebészi, radiológiai és gasztroenterológiai egyeztetés történt. Az IBD ellátásban jártas sebész oldaláról a javaslat a májtranszplantáció utáni ileoanalis pouch képzés volt, azonban a transzplantációt a máj állapota nem indokolta. A gyermek életminősége rossz volt a stoma mellett. Többszörös konzultáció alapján a kevesebb potenciális szövődménnyel bíró ileorectalis anastomosis képzés mellett döntöttünk, mely 2024-ben szövődménymentesen megtörtént. A beteg azóta jól van, napi 2-3 alkalommal ürít laza székletet, életminősége kifejezetten javult. Gondozása során folyamatosan észleljük májbetegségének progresszióját, ez sajnos az elmúlt évben fokozottabbá vált, így további kihívást a májtranszplantáció fog jelenteni az ellátásában.

Összefoglalás:

A colitis ulcerosa, sclerotisalo cholangitis és az autoimmun hepatitis társulása rossz prognózisú betegség. Annak ellenére, hogy ezekben a betegekben a bélbetegség általában enyhébb lefolyású, esetünkben életveszélyes szövődmény alakult ki. Jelen eset számos összetett diagnosztikus és terápiás döntés bemutatására alkalmas. A mindennapokban gyakran szembesülünk olyan nehéz helyzetekkel, melyeket csak csapatmunkával, a szülő és gyermek közreműködésével tudunk orvosolni.

Fiatal Crohn beteg tanulságos esete

Szerző: Doleviczényi Levente, Fülöp András, Bánky Balázs, Szijártó Attila 

Intézmény: Semmelweis Egyetem Sebészeti Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest

Bevezetés:
A Morbus Crohn a gyulladásos bélbetegségek (IBD) családjába tartozó krónikus, ismeretlen etiológiájú beteség, mely az egész tápcsatornát érintheti. A betegek 70-90%-a legalább egyszer műtéten esik át élete során és 39%-ban többszörös műtétre van szükség. Az indikációk között szerepel a bél szűkülete, perforációja, perianális fisztulák, intraabdominális tályog, gasztrointesztinális vérzés vagy malignitás.

Esetismertetés:
Jelen közleményünkben egy fiatal, 22 éves nő esetét mutatjuk be. Anamnéziseben Crohn-betegség szerepel, kombinált metotrexát és ustekinumab kezelésben részesül. 2020-ban ileosztóma képzés történt más intézményben. A sztóma előtti vékonybélszakasz szűkülete, következményes passage-zavar, valamint a rektoszigmoideális átmenet sztenózisa miatt laparoszkópos műtétet végeztünk, az érintett vékonybélszakasz reszekciója, loop-ileosztómia Brooke szerint, valamint Hartmann-szerinti rectoszigmoideális reszekció történt. Ezt követően elektíven ileostoma zárás történt. Emissziót követően lázas állapot miatt ismét hospitalizációra került sor preszakrális tályog gyanúja miatt. Perkután drainage-t követően enterális tartalom jelent meg a drainen, így sürgős műtétet végeztünk, coecum szutúra történt, reziduális kismedencei folyadék nem ábrázolódott. Ismételt felvételére kiterjedt lázas állapot hátterében igazolt kismedencei tályogrendszer miatt került sor. A tályog perkután szövődménymentes perkután drainage-a történt. Jelenleg a beteg osztályos kezelése zajlik.

Megbeszélés:
Esetbemutatásunk célja felhívni a figyelmet a Crohn-betegség sebészeti ellátásának kihívásaira, a műtét időzítésének nehézségeire, valamint a pontos preoperatív diagnosztika fontosságára. Szeretnénk továbbá hangsúlyozni a multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlenségét hasonló esetekben.

A makacsság ára

Szerző: Kovács Norbert, Balogh Fruzsina, Varga Ádám, Golovics Petra, Schäfer Eszter, Zsigmond Ferenc, Szamosi Tamás, Bakucz Tamás, Pálinkás Dániel, Zsigmond Kálmán, Gyökeres Tibor

Bevezetés:
Az ulceratív colitis (UC) egy krónikus gyulladásos bélbetegség, amely gyakran jár együtt szövődményekkel, és komplex terápiás megközelítést igényel. Megfelelő terápia ellenére is kialakulhatnak a szövődmények, ezért a multidiszciplináris együttműködés kulcsfontosságú ezek felismerésében és kezelésében.

Esetismertetés:
A beteg anamnézisében 2006 óta ismert, többszörös relapszusokkal járó UC szerepel. A terápiás lépcsőket követően (adalimumab, tofacitinib, ustekinumab, vedolizumab) 2024-ben akut exacerbáció alakult ki, amely során citomegalovírus (CMV) aktiváció is igazolódott. Az antivirális kezelés és szteroid lökésterápia mellett a beteg állapota csak részlegesen javult. A beteg az irányelvek által javasolt alacsony molekulasúlyú heparin (LMWH) kezelést csak időnként fogadta el, a pszichés vezetése külön kihívást jelentett. A terápiás eredménytelenség miatt laparoscopos subtotalis colectomiát végeztünk, ileostoma kialakításával. Peri- és postoperatív szakban kialakuló szövődmények közé tartozott a v. cephalica thrombophlebitise, pulmonalis embolizáció, valamint v. uterina és v. jugularis interna trombózisa, valamint húgyúti infekció. Előbbieket LMWH-val, utóbbit antibiotikummal kezeltük.

Megbeszélés:
A fent bemutatott esetben az UC szövődményeinek kezelését több szakma (gasztroenterológia, sebészet, angiológia, infektológia, pszichológia) együttműködve végezte. A CMV és húgyuti fertőzés, a tromboembóliás események, valamint terápia rezisztens UC kezelése komoly kihívást jelentettek, széleskörű együttműkődést és szakmai egyeztetést igényelve. A subtotalis colectomia és az egyéb szakmaspecifikus terápiák bevezetése végül a beteg állapotának stabilizálását eredményezte.

Következtetés:
Az UC komplex szövődményeinek kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel. Az időben végzett sebészeti beavatkozás kulcsfontosságú lehet a terápiás eredménytelenség esetén, miközben a szisztémás szövődmények felismerése és adekvát kezelése javítja a beteg túlélési esélyeit és életminőségét.

Mi vezethet IBD-hez a nekrotizáló enterocolitis miatti részleges kolektómia után?

Szerző: Tél Bálint, PhD; NBéres Nóra, PhD;  Prehoda Bence, Cseh Áron, PhD

Intézmény: Gyermekgyógyászati Klinika, Bókay utcai Osztály, Semmelweis Egyetem, Budapest

A nekrotizáló enterocolitis (NEC) egy potenciálisan halálos betegség, amely többnyire koraszülötteket érint, gyakran igényel antibiotikum-terápiát és műtéti beavatkozást és nem ritkán drasztikus bélreszekcióra is szükség van az újszülöttek életének megmentése érdekében. Mind a NEC, mind az alkalmazott terápia számos hosszú távú következménnyel járhat, amelyek közül a rövidbél szindróma és a bélelégtelenség okozza a legtöbb gasztroenterológiai problémát, de a fennmaradó bélszegmensek diszbiózisa is kellemetlen tünetekhez vezethet, valamint végső soron bélgyulladáshoz vezethet. A bélben a gazdaszervezet és a mikrobák közötti megváltozott kölcsönhatások immunrendszer működési zavarához vezethetnek, mely akár súlyos gyulladást is okozhat és fenntarthat egy gyulladásos bélbetegséget (IBD) (Moran-Lev, 2023). Azonban máig sem teljesen tisztázott, hogy a bélreszekciós műtét után megjelenő intesztinális diszbiózis lehet-e kiváltó oka az IBD-knek.

Mi egy 6 éves, volt koraszülött fiú esetét mutatjuk be, aki a 25. gesztációs hétre született 740 gramm testtömeggel, légzési distressz szindrómával és intraventricularis vérzéssel. Az élet 5. hetében megjelentek a NEC jelei, amelyek végül 20 cm-es ileum szakasz, a terminális ileum, a vakbél és a vastagbél nagy részének reszekciójához vezettek. A primeren képzett ileosztómát az 51. posztoperatív napon lezárták. Ezt követően először subgalealis, majd ventriculoperitonealis söntöt kapott, ígéretes neuropszichológiai javulást mutatott, azonban a táplálkozási nehézségek szükségessé tették a hosszú távú parenterális és végső soron a jejunális táplálást (PEJ).

A kalóriadús tápszerekkel való táplálás ellenére testsúlya nem gyarapodott optimálisan, majd 3 éves korában gyakori hasmenések alakultak ki nála, melyek a „6-food” eliminációs diétára sem javultak. A további vizsgálatok során észlelt emelkedett széklet kalprotektint, pozitív széklet haem-teszt, szérum ANCA pozitivitás, valamint a negatív széklettenyészetek miatt pánendoszkópos vizsgálatot végeztünk, ahol a megmaradt bélszakaszok közül fekélyek voltak láthatók a szigmában és az ileumban, főleg az anasztomózisok környékén, igazolva az IBD diagnózisát. A szövettani vizsgálat azonban nem volt egyértelmű, így nem differenciált IBD (IBD-U) diagnózist adtunk, és orális 5-ASA terápia mellett PEJ-en keresztüli exkluzív enterális táplálást kezdtünk, ami a tünetek rövid enyhülését eredményezte. Hat hónapos remisszió után a hasmenései kiújultak, ezért topicus szteroid terápiára volt szükség, ami további egy éven át tünetmentes remissziót eredményezett.

Az ismételten jelentkező tünetek (hasmenések, hányások) miatt végzett vizsgálatok során képalkotók azonban a fennmaradó sigmoid vastagbél kifejezett disztenziója ábrázolódott, a dekompressziós Foley katéter és hónapokon át rektális beöntést alkalmaztunk, azonban a vastagbéldisztenzió progrediált. Így a gyermek 5 éves korában, a Hirschsprung-betegség kizárását követően és IBD altípus szempontjából továbbra is indecizív szövettani lelet mellett, egy multidiszciplináris orvosi csapat a megmaradt sigmoid vastagbél eltávolítása és ileosztóma képzése mellett döntött. Ezt követően a gyermek átmenetileg újra jól volt, súlya gyarapodott, de újabb 8 hónap elteltével a széklet kalprotektin szintje ismét rendkívül megemelkedett, és a legutolsó endoszkópián az ileumon foltos gyulladás mellett proctitis volt észlelhető, ezáltal meghozva a Crohn-betegség végső diagnózisát (A1a, L1, B1, G1), és biológiai terápia (Infliximab) indítása mellett döntöttünk.

Ez az eset jól szemlélteti a bélreszekció és a hosszú távú enterális táplálás okozta, valamint a különféle primer gasztrointesztinális betegségeknek tulajdonítható tünetek közötti differenciáldiagnosztika nehézségeit.

Rekeszen innen és túl – komplex epeúti szövődmény multidiszciplináris ellátása

Szerző: Yu Evelin ¹, Köllő Arnold ¹, Afari Daniel ¹, Gyenge Bernát ¹, Szegedi Alfonz Róbert ¹, Lungu Victor Előd ¹, Kecskés Lóránt ¹, Fehér Csaba ¹, Vágvölgyi Attila ¹, Kas József ¹, Ghimessy Áron ^{2, 3}, Radeczky Péter ^{2, 3}, Dubóczki Zsolt ², Megyesfalvi Zsolt ^{1, 2, 3, 4}, Döme Balázs ^{1, 2, 3, 4}, Kocsis Ákos ¹, Rényi-Vámos Ferenc ^{2, 1, 3}

¹ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
² Országos Onkológiai Intézet, Budapest
³ Semmelweis Egyetem, Budapest
⁴ University of Vienna, Bécs

A bilio-bronchialis fistula egy két testüreget érintő, ritka és életet veszélyeztető szövődmény. Az alábbi eset egy 51 éves nőbeteg – disszeminált tumoros betegség talaján létrejött – bilio-bronchialis fistuájának ellátását mutatja be.

A beteg korábban Hartmann szerinti sigmaresectión és multiplex májmetastasisok miatt jobb hemihepatectomián esett át. Jelen panaszai étkezést követően jelentkező, epés köpetürítéssel kezdődtek. CT vizsgálat a resecált májlebeny helyén bilomát igazolt, melyben percutan draint helyeztek, ERCP során az epeutakba fémstentet implantáltak. Négy hónap elteltével pneumonia tüneteivel került belgyógyászati felvételre, ismét epés köpetürítése jelentkezett. Az elvégzett CT felvételeken az ismételten leírt biloma immár a jobb mellüreggel összefüggő folyadékgyülemként ábrázolódott. Bronchoscopos vizsgálat során a jobb alsó lebenyhörgőből epés váladék ürülése volt látható, az epe folyamatosan utántelődését észleltük. A sebészi ellátás során első ülésben laparotomia révén hasüregi oncotomia, lavage-drainge, epeúti sutura történt, az érintett terület cseplesszel való fedését végeztük. Ezt követően thoracotomia során a hepatizált jobb alsó tüdőlebenyt eltávolítottuk, a hörgőcsonkot fat-paddel fedtük, a rekeszen átívelő fistulát resecáltuk és csomós öltésekkel zártuk, valamint a 7-8. bordákat eltávolítottuk. A műtétet követően intenzív osztályos kezelés során széles spektrumú antibiotikus és antimycoticus terápiában részesült. A műtétet követő 8. napon készült CT-n reziduális folyadékgyülem nem ábrázolódott. A 14. posztoperatív napon tünet-és panaszmentesen otthonába emittáltuk.

A bilio-bronchialis fistula ellátásának kulcsa a gyors és hatékony diagnosztikában, illetve az ellátásban résztvevő szakmák (általános sebészet – mellkassebészet – intenzív osztály-belgyógyászat) hatékony együttműködésében rejlik, ezáltal kiválóan rávilágít a multidiszciplináris megközelítés fontosságára.

Komplettizáló „Re-Do” Sleeve Lobectomia Majd Pulmonectomia Bal Alsó Lebenyi Segmentectomiát Követően

Szerző: Lada Franciska, Buzás András, Németh Tibor, Pécsy Balázs, Furák József

Munkahely: SZTE-SZAOK Sebészeti Klinika, Szeged

Esetünkben egy korábbi emlőtumor miatt emlő ablation átesett nőbeteg komplex, kihívásokkal teli mellkassebészeti kórtörténetét mutatjuk be.

A 69 éves nőbetegnél 2023-ban a bal oldali emlőben malignus emlődaganat miatt más intézetben mastectomia+ABD –t végeztek, majd onkológia kontroll képalkotó vizsgálaton 2024 elején a bal alsó lebenyben került leírásra a 9-es segmentumban egy 13x14x15 mm-es FDG-avid spikulált szélű lágyrészképlet. Pulmonológiai kivizsgálást követően 2024 márciusában a fenti képlet VATS eltávolítása történt, VATS S8-9 segmentectomiát végeztünk. Az eltávolított tumor nem áttét volt, hanem primer tüdő eredetű adenocarcinoma N1 és N2 pozitív nyirokcsomókkal. A beteg az ezt követő onkológiai kezelést rossz általános állapota miatt nem tudta felvenni. Majd. 2025-ös év elején kontrol PET/CT felvételen a bal hílusban egy 10 mm-es FDG-avid solid képlet került leírásra. Re-do műtétet végeztünk VATS exploratiot követően axillaris thoracotomiából komplettizáló bal alsó sleeve lobectomia és lingulectomia történt, a csonkalebeny hörgő főhörgőre történő implantatiojával. A korai posztopearatív időszakban kielégítő volt a megmaradt tüdőterület légtartalma, azonban az 5. postoperatív naptól fokozódó és bronchoscopos aspiratiok után is recurráló dystelectasia, köhögés jelentkezett így az anastomosis megtöretése miatt reoperatiot végeztünk, komplettizáló pulmonectomia történt. Szövettani feldolgozás meglepetésre az eltávolított csonkalebenyben, az eddigi vizsgálatokkal nem igazolt és nem jelzett második primer tüdő eredetű micropapillaris adenocarcinomát igazolt. Az ezt követő posztoperatív időszakban pitvarfibrillatio jelentkezett, melyet digoxinnal kezeltünk, egyebekben a postoperatív szak eseménytelen volt, a beteget a 14. postoperatív napon adtuk át pulmonológiai utókezelésre. Jelenleg kardiológiai rehabilitatioja zajlik. Sebe reakciómentes, mérsékelt oxigénszupplementációs igény mellett panaszmentes. Onkológiai kontrollvizsgálatra kardiológiai rehabilitációt követően elő van jegyezve.

Nem várt posztoperatív esemény komplex ellátása „Tiszteld a határaidat”

Szerző: Gyenge Bernát 1, Lungu Victor Előd 1, Kocsis Ákos Józesf 1, 2, Fehér Csaba Ákos 1, Dubóczki Zsolt 1, 3, Kas József 1, Vágvölgyi Attila 1, Kecskés Lóránt 1, Yu Evelin Barbara 1, Szegedi Alfonz Róbert 1, Afari Daniel Kofi 1, Köllő Arnold 1, Ghimessy Áron 1, 2, Radeczky Péter 1, 2, Agócs László 1, 2, Bogos Krisztina 1, Megyesfalvi Zsolt 1, 2, 4, Döme Balázs 1, 2, 4, 5, Rényi-Vámos Ferenc 1, 2

¹ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
² Országos Onkológiai Intézet – Semmelweis Egyetem, Mellkassebészeti Klinika, Budapest
³ Országos Onkológiai Intézet – Hasi-daganatsebészeti Osztály, Budapest
⁴ Bécsi Orvostudományi Egyetem – Mellkassebészeti Tanszék, Bécs
⁵ Transzlációs Tudományi Tanszék, Lundi Egyetem, Lund, Svédország

A mindennapi gyakorlatban a sebészek számára alapvető fontosságú a posztoperatív szövődmények gyors azonosítása és azok ellátására való megfelelő felkészültség. Egy 60 éves férfi beteg kivizsgálást követően, bal alsó tüdőlebenyben elhelyezkedő ismeretlen eredetű, cystosus elváltozás miatt került felvételre Mellkassebészeti Osztályunkra. Posterolateralis dupla thoracotomiából, széles leválasztás követően bal alsó tüdőlebeny eltávolítást, illetve a rekesz érintettsége miatt rekesz suturát végeztünk. Posztoperatív megfigyelés céljából intenzív terápiás osztályunkra helyeztük, ahonnan 2. napon stabil paraméterekkel vettük vissza a mellkassebészetre. Műtétet követő 4. napon mellűri drénjén keresztül epésen színezett váladék ürülését észleltük. A radiológiai képalkotókon kontrasztanyag kilépés nem volt látható, azonban a gyomor és lép mellüregi diszlokációja ábrázolódott. Sürgős reoperáció mellett döntöttünk, melyet hasi sebésszel közösen végeztünk. Thoraco-laparotomiás feltárásból a mellüregbe herniálódott lépet és gyomrot találtunk, az utóbbit egy törött borda dorsalis vége perforálta. A gyomor suturaját követően a herniálódott szerveket a hasüregbe visszahelyeztük, a csepleszt leválasztottuk a colonról és gyomorról, 2/3 és 1/3 arányban érnyeles lebenyeket képeztünk. A nagyobb, bal cseplesz-részt a rekeszsérven át téraránytalanság csökkentése céljából a mellüregbe forgattuk, míg a jobb cseplesz-féllel a gyomor suturát Graham szerint fedtük. A posztoperatív időszakban a beteg állapota fokozatosan javult, azonban a thoracotomiás sebének dorsalis zugában fluktuáló sebfolyamat jelentkezett, melyet kezdetben nyitott, majd vákuumos (VAC) sebkezeléssel kezeltünk. A beteget a posztoperatív 18. napon VAC készülékkel otthonába bocsátottuk. Negatív nyomású sebkezelését 38 napon át folytattuk. Különböző „okos” kötszerekkel 84 napig, ezt követően pedig további 115 napig, azaz gyógyulásáig kontrolláltuk sebeit. A posztoperatív szövődmény gyors felismerése és annak megfelelő ellátása kulcsfontosságú a beteg sikeres felépüléséhez.

Egy csepp braunol a nem várt irányból történt trachea sérülés sikeres műtéti ellátásához

Szerző: Dr. Papp Anita, Dr. Kiss Csaba, Dr. Bíró Margit, Dr. Szántó Zoltán 

Intézmény: Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Hetényi Géza Kórház – Rendelőintézet, Szolnok

A mellkasi-nyaki régió szúrt sérülései nem minden esetben adnak azonnali markáns tüneteket és a régió anatómiai komplexitása miatt a képalkotó vizsgálatok kiértékelése tévutakat rejthet magában, amennyiben a szervsérülések larvált vérzéssel vagy enyhe diszfunkcióval járnak.
Egy 25 éves férfi beteget stabil állapotban mellkasi szúrt sérüléssel mentő szállított az ambulanciánkra. Pár órával korábban a beteg vízóra aknába esett, miközben a mellkasába egy vasrúd szúródott. Vitális paraméterei normál tartományban voltak, oxigén szupplementációra nem szorult. Minimális mellkasi fájdalomról számolt be.
A mellkas bal oldalán a medioclavicularis vonalban a 2. bordaközben a sérülésnek megfelelő szúrcsatorna bemeneti nyílását találtuk. Az elvégzett mellkas CT vizsgálat pneumomediastinumot igazolt, továbbá a nyaki lágyrészekben illetve jobb oldalon mellkasfal mentén kisebb kiterjedésű subcutan emphysemat írt le, ezt azonban sem a fizikális vizsgálatok, sem a beteg paraméterei nem támasztották alá. Egyéb szervi érintettség a CT és a beteg fizikális statusa alapján nem merült fel. A sebellátás során sebtoilette-t végeztünk, majd Braunollal mostuk át a sebet. Ekkor észleltük, hogy a szúrcsatornán keresztül légzésszinkron levegőbuborékok jelentek meg a sebüregben. Az ezt követően elvégezett bronchoscopia egyértelműen alátámasztotta a trachea nyaki szakaszának haránt sérülését, a trachea lumenébe átszivárgó braunolos oldat pontosan jelezte annak helyét a mellső falon, mely alapján felállítottuk a műtéti indikációt. A műtétet nyaki feltárásból végeztük el, a haránt sérülést egyrétegű csomós öltésekkel zártuk, a műtéti területet draináltuk. Műtét végén a beteget extubáltuk. A posztoperatív időszak átmeneti intenzív osztályos megfigyelést követően szövődménymentesen telt, kontroll mellkasi röntgen ép viszonyok mellett megszűnt a pneumomediastinum. Széles spektrumú antibiotikus kezeléssel a mediastinitist elkerültük. A 8.posztoperatív napon a beteget jó fizikális állapotban otthonába bocsátottuk. 1 hónapos sebészi kontroll vizsgálaton mellkasi bemeneti sebe per secundam gyógyult.
Esetünkkel arra szeretnénk rámutatni, hogy a mellkasi traumából fakadó bizonytalannak tűnő sérülések esetén, látszólag stabil betegeknél is kiemelt figyelmet kell fordítani a környező szervek melléksérüléseinek kizárására, mely során a gondos fizikális vizsgálat és a tünetek megfelelő értékelése esszenciális. Esetünkben a braunolos sebtoilette során észlelt finom légáteresztéses tünet vezetett a pontos diagnózishoz. Mindezzel elkerülhetővé vált az el nem látott trachea sérülésből fakadó mediastinis, továbbá hozzájárult a beteg gyors, szövődménymentes gyógyulásához.

Intratorakális liposarcoma

Szerző: Afari Daniel Kofi ¹, Kocsis Ákos József ^{1, 2}, Kas József ¹, Vágvölgyi Attila ¹, Fehér Csaba Ákos ¹, Kecskés Lóránt ¹, Lungu Victor Előd ¹, Yu Evelin Barbara ¹, Szegedi Alfonz Róbert ¹, Gyenge Bernát ¹, Köllő Arnold ¹, Ghimessy Áron ², Radeczky Péter ^{1, 2}, Agócs László ^{1, 2}, Bogos Krisztina ¹, Megyesfalvi Zsolt ^{1, 2, 3}, Döme Balázs ^{1, 2, 3, 4}, Rényi-Vámos Ferenc ^{1, 2}

¹ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Budapest
² Országos Onkológiai Intézet – Semmelweis Egyetem, Mellkassebészeti Klinika, Budapest
³ Bécsi Orvostudományi Egyetem – Mellkassebészeti Tanszék, Bécs, Ausztria
⁴ Transzlációs Tudományi Tanszék, Lundi Egyetem, Lund, Svédország

A liposarcoma az egyik leggyakoribb lágyrész kiindulású daganat, azonban intratorakális előfordulása rendkívül ritka, és csak kevés dokumentált eset található a világirodalomban. Az elváltozás megjelenhet a mediastinumban, a mellüregben és a mellkasfalban is. A szomszédos struktúrák kompressziójának megjelenésig klinikailag tünetmentes marad.
A jelenleg bemutatott beteg egy ismeretlen eredetű, kifejezett bal oldali tüdő és szív kompressziót okozó térfoglalás miatt került felvételre.
A preopertatív mellkas CT vizsgálat az elülső mediastinum zsírszövetében egy 5,5×7,2×9,3 cm-es ovális alakú terimét írt le, valamint a bal mellkasfélben azonosított egy éles kontúrú, 16×13,6×21,7 cm-es térfoglaló folyamatot, mely a bal tüdőt komprimálta. Mesenchymális eredet gyanúja miatt AFP és bHCG marker meghatározást végeztünk, melyek negatívnak bizonyultak.
A behatoláshoz clamshell feltárást alkalmaztunk. A műtét alatt mediastinalisan és bal oldalon intrapleuralisan a CT vizsgálaton ábrázolódó solid tumort tapintottuk. Egy 24x13x16 cm-es liposarcomát távolítottunk el. A tumor exstirpatióját követően a bal oldali tüdő lélegeztetés ellenére sem expandált, jelentős része hepatizálódott, funkcióját elvesztette, ezért az anesztéziával egyeztetve a bal oldali tüdő eltávolítása (pulmonectomia) mellett döntöttünk. Az elváltozásból a végleges szövettani vizsgálat jól differenciált liposarcomát igazolt.
A beteget a postoperatív 10. napon stabil kardiorespiratorikus állapotban otthonába emmiltáltuk, 60 nap elteltével panasz és tünetmentes.
A műtéti reszekció a leggyakoribb terápiás stratégia az intratorakális liposarcoma kezelésében, míg az adjuváns vagy neoadjuváns sugár- és/vagy kemoterápia a daganat típusa, lokalizációja és grádusa alapján mérlegelendő. A teljes reszekció (R0) kritikus fontosságú. A daganat vagy a tok még egy kis töredékének visszahagyása is rontja a túlélést és növeli a recidíva kockázatát.

Kirschner drót mellüregbe való vándorlása

Szerző: Andrási Katinka, Füredi Árpád, Farkas Attila, Kecskés László

Intézmény: Vas Vármegyei Markusovszky Egyetemi Oktatókórház, Szombathely

A vállízületi ficamok egyik bevett minimál invazív ellátásának módja a fedett repozíciót követő percutan tűzés. Ritka, de potenciálisan életet veszélyeztető szövődmény a Kirschner-drót migrációja az eredeti pozícióból akár a tüdőbe, szívburokba, mediastinumba.
Egy 66 éves nő esetét mutatjuk be, akinél jobb oldali recidív vállficam, vállízületi instabilitás miatt acromio-clavicularis ízületi tűzés történt. Az egyébként panaszmentes betegnél 3 hónappal a műtétet követően készült rutin képalkotó vizsgálatok során a drót jobb oldali mellüregbe való migrációja igazolódott. Akut műtét során axillaris thoracotomiából a jobb felső lebenyen áthatoló tűződrót eltávolítását végeztük el. A posztoperatív szak eseménytelenül zajlott, a beteg a műtétet követő 6. napon panaszmentesen távozott.
Esettanulmányunk célja, hogy felhívja a figyelmet a tűződrótok megfelelő használatára és a sebészeti gyakorlatokban rejlő potenciális kockázatokra. A betegek biztonsága érdekében kiemelten fontos szereppel bír a figyelmes utókezelés, ugyanis az esetek döntő többségében a migráció tünetmentesen zajlik.

Oesophagus perforatio és következményes aorta ruptura mellkassebészeti ellátása

Szerző: Dr. Beke Gergő László ¹, Dr. Váradi Csongor ¹, Dr. Enyedi Attila ¹, Dr. Kóder Gergely ¹, Dr. Mudriczki Gábor ¹, Dr. Nagy Péter Ferenc ¹, Dr. Tóth Dezső ¹, Dr. Takács István 

Intézmény: DEKK Sebészeti Klinika, Debrecen

Esetbemutatásunkban szereplő 48 éves férfibeteg anamnézisében hypertonia, rendszeres alkoholfogyasztás, többszöri detoxicatio szerepel.
Panaszai bizonytalan deréktájéki fájdalommal kezdődtek, melyek 2 nap elteltével éles, epigastrialis fájdalommá fokozódtak. Fizikális vizsgálat során epigastrialisan defense volt észlelhető. Negatív natív hasi röntgenvizsgálat és hasi ultrahang mellett mellkasi röntgen felvételen kevés bal oldali mellkasi folyadék került leírásra. Általános Sebészeti Osztályon sürgős műtét, negatív exploratív laparotomia történt. Műtétet követő nap állapota stagnált, mellkas-hasi CT vizsgálat történt, mely nagy mennyiségű bal oldali haemothoraxot véleményezett. A CT képek, valamint a beteg anamnézise alapján oesophagus perforatio lehetősége is felmerült.
A beteget sürgősséggel megoperáltuk, bal oldali thoracotomia, haematoma evacuatio történt. Az alsó harmadi nyelőcső, valamint a leszálló aorta feltárása során fatális vérzést kaptunk, melynek forrása a leszálló aorta falán hüvelykujjnyi, felmart szélű, erodált perforatios nyílás. Érsebész segítségével 30 perces kirekesztéssel a defektust suturáztuk. Intraoperatív gastroscopia is történt, mely a cardia felett kis nyálkahártya repedést látott, a nyálkahártya egyebekben ép volt, necrosis, perforatios nyílás nem volt látható. A laesiot klippelték.
A látott kép alapján korábban lezajlott, mostanra már meggyógyult nyelőcső perforatio, és a perforatios nyíláson át kilépő regurgitált gyomortartalom okozta aorta fal erosio és ruptura merült fel.
A beteg kezelése jelenleg is Intenzív Terápiás Osztályon zajlik.

Nyelőcső idegentest okozta mediastinitis

Szerző: Dr. Szegedi A. Róbert ¹, Dr. Kecskés Lóránt ¹, Dr. Lungu Victor ¹, Dr. Yu Evelin ¹, Dr. Gyenge Bernát ¹, Dr. Afari Daniel ¹, Dr. Köllő Arnold ¹, Dr. Vágvölgyi Attila ¹, Dr. Fehér Csaba ¹, Dr. Kas József ¹, Dr. Agócs László ^{1, 2, 3}, Dr. Balázs Döme ^{2, 3, 4, 5}, Dr. Megyesfalvi Zsolt ^{2, 3, 4, 5}, Dr. Ghimessy Áron Kristóf ^{2, 3}, Dr. Radeczky Péter ^{2, 3}, Dr. Kocsis Ákos ^{1, 2}, Dr. Rényi-Vámos Ferenc ^{1, 2, 3}

¹ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Mellkassebészeti Osztály, Budapest
² Országos Onkológiai Intézet, Mellkasi Központ, Budapest
³ Országos Onkológiai Intézet bázisán működő Mellkassebészeti Klinika, Budapest
⁴ Országos Korányi Pulmonológiai Intézet, Patológiai és Tumorbiológiai Osztály, Budapest
⁵ Orvostudományi Egyetem Bécs, Mellkassebészeti Osztály, Bécs, Ausztria

Nyelőcső idegentest okozta mediastinitis kihívást jelent. Különösen veszélyes szövődménye a mediastinitis, amely gyorsan progrediáló, életet veszélyeztető, septicus állapot. Az időben történő felismerés és beavatkozás kulcsfontosságú a mortalitás csökkentése érdekében.
Esettanulmányunkban a beteg egy középkorú férfi volt, aki nyelési nehezítettség és mellkasi fájdalom miatt jelentkezett a sürgősségi osztályon. A képalkotó vizsgálatok mediastinalis emphysemát igazoltak, ami nyelőcső perforáció lehetőségét vetette fel. A sebészeti centrumban beavatkozást nem tartottak szükségesnek, ezért a beteget visszahelyezték a beküldő intézménybe megfigyelés céljából. Tizenkét nappal később a kontroll CT vizsgálaton jelentős mennyiségű pleurális folyadékgyülem ábrázolódott. A punkció során empyema igazolódott. A beteget ezt követően Mellkassebészeti Osztályunkra átvettük, ahol sürgős műtétet hajtottunk végre. A hátsó mediastinumban elhelyezkedő tályogüreget feltártuk, benne a perforációt okozó idegentesttel.
Az eset rávilágít a nyelőcső perforáció késői felismerésének és a megfelelő kezelés hiányának potenciálisan súlyos következményeire. A gyors diagnózis, a szoros megfigyelés és a megfelelő sebészi beavatkozás alapvető szerepet játszanak a mediastinitis mortalitásának csökkentésében.

Krónikus pancreatitis szövődménye – pancreato-pleuralis fistula

Szerző: Oczella Kornél, Zsoldos Péter, Oláh Attila 

Intézmény: Petz Aladár Egyetem Oktató Kórház, Győr

Bevezetés: A krónikus pancreatitis ritka, de súlyos szövődménye a pancreato-pleuralis fistulához társuló hydrothorax. Ellátása alapvetően sebészi, a mellkasi drainage mellett a pancreasnedv elfolyási akadályát kell megszüntetni, valamilyen dekompressziós vagy resectios műtéttel. Késedelmes felismerés kapcsán a mellkasi folyadékgyülemből empyema alakulhat ki, amely a septicus állapot miatt sebészi decorticatiot tesz szükségessé.

Esetismertetés: A 44 éves, idült pancretatisben szenvedő férfinél bal oldali mellkasi panaszok hátterében segmentalis pulmonális embolia, jelentős fokú HTX került diagnosztizálásra. Konzervatív kezelés mellett a drainálás ellenére is növekvő bal oldali mellkasi folyadékgyülem 13 nap múlva elvégzett laboratóriumi vizsgálata extrém magas (19900 U/l) amiláz értéket talált. Ennek hátterében a képalkotó vizsgálatok a hiatuson keresztül a bal mellkasfélbe vezető pancreato-pleurális sipolyt igazoltak. A már kialakult, progrediáló szeptikus állapot miatt első lépésben az empyema decorticatióját végeztük el, majd ezt követően – sikertelen endoscopos Wirsung stentelési kísérlet után – cysto-Wirsungo-jejunostomia történt. A beteget zavartalan posztoperatív szak után emittáltuk. Kontroll vizsgálatok során a pancras pseudocysta teljes mértékben szanálódott, a bal oldali empyema meggyógyult. A beteg jelenleg tünet-, és panaszmentes.

Következtetés: Az esetbemutatás célja a mellkasi szövődménnyel járó pancreato-pleuralis sipoly mellkassebészeti és HPB sebészeti kollaborációban történő ellátásának ismertetése. Fontos, hogy krónikus pancreatitis esetén gondoljunk a két testüreg között kialakuló fistula lehetőségére. A diagnózis a mellkasi folyadékgyülem amiláz tartalmának vizsgálatával azonnal felállítható. Késedelem esetén azonban súlyos szövődmény, empyema alakulhat ki, amely jelentősen megnehezíti az ellátást.

Magas nyomású gáz okozta nyelőcsősérülés

Szerző: Dr. Csontos Armand, Dr. Cseke László, Prof. Dr. Molnár F. Tamás, Prof. Dr. Horváth Örs Péter, Dr. Papp András 

Intézmény: PTE KK Sebészeti Klinika, Pécs

Háttér: A nyelőcsősérülések súlyos és azonnali sebészeti beavatkozást igénylő kórképek. Formájuk szerint lehet iatrogén, trauma, vagy tumor okozta sérülés. A magas nyomású gáz okozta nyelőcsőperforáció egyik legritkább formája.

Esetismertetés: 47 éves férfi bányásznak 1996-ban, munkahelyén magas nyomású légvezeték csatlakozásának szétesése miatt nagy nyomású levegő csapódott az arcába. Diagnosztikus lépéseket követően a nyelőcső felső és középső harmadának határán kb. 10 cm-es szakaszon keletkezett sérülés miatt Torek műtét történt. Nem táguló tüdő, empyema, tályogképződés miatt végzett többszöri műtét után beteg állapota fokozatosan javult. A nyelőcsövet később jobb colonféllel retrosternalis helyzetben rekonstruálták. Szövődménymentes postoperatív szak és megfelelő per os táplálás mellett gyógyultan távozott Klinikáról.

Konklúzió: Nyelőcsősérülések ritkán előforduló kórképek, melyeknél fontos a gyors diagnózis felállítása és a betegek nyelőcső-sebészeti centrumokban történő ellátása. Mivel a sérülés ép nyelőcsövön történik, lehetőség szerint törekedni kell a nyelőcső megőrzésére, azonban ha ez nem lehetséges, akkor a nyelőcső eltávolítását és egy, vagy szükség esetén két ülésben történő rekonstrukciót kell végezni.

Kettős alsó harmadi nyelőcső leiomióma transhiatalis laparoscopos eltávolítása

Szerző: Dr. Fülöp Zsolt Zoltán, Dr. Andrási László, Dr. Lázár György, Dr. Paszt Attila

Intézmény: Szegedi Tudományegyetem, Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: A ritkán megjelenő jóindulatú nyelőcső daganatok közül a leggyakoribb elváltozást a leiomiómák képezik, amelyek előfordulása férfi nemben gyakoribb. Bizonyos esetekben ezen tumorok relatív nagy méreteket ölthetnek, és nyelési panaszokat okozhatnak, míg máskor véletlenszerűen kerülnek felfedezésre. A kivizsgálásban az endoszkópos ultrahang kiemelkedő szerepet játszik.

Esetbemutatás: Rutin mellkas röntgen vizsgálat alapján egy 60 éves panaszmentes nőbeteg esetében mediastinalis kiszélesedés volt észlelhető. Ezt követően mellkas CT vizsgálat két excentrikusan növekvő tumorális képződményt ábrázolt a nyelőcső alsó harmadában, amely elváltozásokat gastroscopia is megerősítette. A két tumor mérete 4x3cm, illetve 4x2cm nagyságú volt. Az endoszkópos ultrahang vizsgálat két leiomiómának megfelelő léziót igazolt. Laparoscopos transhiatalis műtétet végeztünk. A hiatus oesophagei megnyitását követően mobilizáltuk a nyelőcsövet és látótérbe hoztuk a két daganatot, amelyek egymás felett helyezkedtek el és proximális határuk a nyelőcső középső harmadáig terjedt. Orális irányban, a cardiától 3 cm-es távolságra két, együttesen 8cm hosszú miotómiát végeztünk és sikeresen enukleáltuk a két leiomiómát. A nyelőcső nyálkahártya sértetlenségét műtét alatt endoscoposan ellenőriztük. A műtét időtartama 120 perc volt. Vérzés nem volt. Műtétet követő 5-dik napon a kontrasztos nyelés röntgen vizsgálat kóros eltérést nem mutatott. A beteget a postoperatív 10-dik napon felépített per os táplálással otthonába bocsátottuk. Posztoperatív utánkövetése alatt mindvégig panaszmentes volt. A szövettan mindkét esetben leiomiómát írt le, komplett eltávolítással, tok sérülés nélkül.

Következtetés: A dupla leiomiómák nyelőcsőben való előfordulása kifejezetten ritka. A nyelőcső alsó harmadi benignus daganatainak transhiatalis úton történő laparoscopos eltávolítása biztonságosan kivitelezhető. A minimálisan invazív beavatkozásnak köszönhetően a páciensek gyors felépülésére lehet számítani.

Kulcsszavak: jóindulatú nyelőcső daganat, leiomióma, transhiatalis laparoscopos eltávolítás

Colitis ulcerosa multidiszciplináris ellátása

Szerző: Dr Rozman Petra, Dr Czompa Diána, Dr Lukász Péter, Dr Bánky Balázs, Prof. Dr Miheller Pál, Prof. Dr Szijártó Attila

Intézmény: Sebészeti Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika, Budapest

Bevezetés
Autoimmun megbetegedések számos gasztrointesztinális manifesztációval jelentkezhetnek. Ezek közük két jellemző kórkép a a gyulladásos bélbetegség (IBD) és az autoimmun májbetegség. Az IBD-hez kapcsolódó colorectalis carcinoma a betegek körében az éves halálozások 10–15%-át okozza. Malignitás esetében colitis ulcerosában a gold standard műtéti ellátás a proctocolectomia, bizonyos esetekben a rectum szoros követés mellett megtartható, Crohn-betegségben a radikalitás tekintetében az ajánlások ennél változatosabb terápiás repertoárt tesznek lehetővé.

Esetismertetés
52 éves nőbeteg anamnézisében pajzsmirigy lobectomia, melanoma excisio, neuritis retrobulbaris, citomegalovírus hepatitis, 2010 óta ismert colitis ulcerosa szerepel. Kóros májfunkciós értékek miatt hepatológiai kivizsgálása történt, 2024 májusában hepatitis A vírus infection esett át, a hasi MR vizsgálat felvetette primer sclerotisalo cholangitis (PSC) lehetőségét. Kontroll colonoscopos vizsgálata során colon transversumban adenocarcinoma igazolódott. Coloproctologiai onkoteam laparoscopos total colectomia végzését javasolta a rectum szoros követése mellett. 2024.07.17-én laparoscopos colectomiát végeztünk ileorectalis anastomosissal. A feszülésmentes, jó vérellátású anastomosis levegő próbája negatív volt. A bélpassage műtét után nem indult meg, a postoperativ második napon kismedencei drainen faeculens tartalom jelent meg, mely miatt reoperációt indikáltunk. A műtét során a rectumban lévő nagy mennyiségű híg széklet mellett az ileorectalis anastomosis insuffitientiája igazolódott, anastomosis resectiót, rectum lezárását és végállású ileostomiát végeztünk. Megemelkedett májenzim értékek miatt hasi ultrahang vizsgálatot kértünk, melyen kóros intrahepaticus eltérés nem igazolódott. A postoperativ 12. napon emittáltuk. Végleges szövettani eredmény pT3N1b (2/35), V1, L1, Pn0, R0 adenocarcinomát igazolt. 2024 szeptemberben hepatológus javaslatra ultrahang vezérelt májbiopszia történt, melynek szövettani eredménye hepatitis A vírusfertőzés triggerelte kezdődő autoimmun hepatitis lehetőségét vetette fel, PSC-re utaló egyértelmű szöveti jelek nem mutatkoztak. Autoimmun hepatitis miatt szteroid kezelése, valamint onkológiai kezelése folyamatban van.

Következtetések
A korai anastomosis elégtelenség háttere sok esetben tisztázatlan marad. Esetünkben a varratelégtelenségre hajlamosító szokványos tényezők mellett az autoimmun hepatitis is ronthatta a varrat gyógyulási esélyeit. Colitis ulcerosáben a total colectomia esetén a primer anastomosis képezhető (akár ileo-rectalis anastomosis, akár ileo-pouch-analis anastomosis formájában), nagy kockázatú betegek esetén a vég ileostomia és a halasztott reconstructio megfontolandó.

Crohn-betegség ritka szövődménye: Paresist okozó tályog

Szerző: Epres József, Lovász Zoltán, Geller Csaba, Martyin György, Horváth Roland, Pacadzisz Diána, Rózsa Árpád 

Intézmény: Békés Vármegyei Központi Kórház, Gyula

A Crohn-betegség a gastrointestinalis rendszer idiopathiás eredetű, krónikus gyulladásos betegsége. A gyulladás a bélfal minden rétegét érinti, ezért lehetséges szövődmény a fistula és tályog képződés. Retroperitonealis és psoas-tályog ritka esetben, a betegek 0,4-4,3%-ánál fordul elő.
23 éves férfibeteg. 5 éve ismert Crohn-betegsége, akkor fogyás, véres széklet és hasi fájdalmak miatt indult kivizsgálása. Kontrollvizsgálatokon nem jelent meg külföldi tartózkodása miatt. Hazaköltözése után 2023-ban és 2024-ben volt egy-egy relapsusa, akkor gastroenterologiai kezelés hatására panaszai csökkentek, a tályogképződést kizárták.
Jelenleg az SBO-n jelentkezett 3 hete tartó jobb inguinalis tájékról kiinduló alsó végtagi fájdalom, csökkent izomerő miatt. A vizsgálat során jobb lába flexiós kényszertartásban volt, a combtőben erős fájdalmat jelzett, a csípőizület mozgása a fájdalom miatt beszűkült. Láz, hőemelkedés nem volt, laboratóriumi leletében szeptikus gyulladásos paraméterek voltak megfigyelhetőek. A készült röntgenen kóros folyamat nem látszott, ultrahang vizsgálat Crohn-betegségre utaló képet véleményezett a kiszélesedett falú vékonybélkacsok alapján. CT vizsgálat készült, mely jobb oldalon a m.psoas és a csípőlapát mentén egy 87x45x173mm-es tályogot írt le, ami a mérete miatt jobb oldali pyelectasiát is okozott.
Osztályos felvétel történt, ahol meropenem terápiát indítottunk és a tályog ultrahang vezérelt punctioját terveztük. Az observatio alatt a feltárás mellett döntöttünk – a jobb csípőlapát felett ejtett rácsmetszésből a tályogot megnyitottuk és draináltuk. A postoperatív szak szövődménymentesen telt, a draint eltávolítottuk és a beteget exmittáltuk.
Az exmissio után 5 nappal a beteg ismét jelentkezett ambulanciánkon a korábbi feltárás hegéből ürülő bő purulens váladékozás miatt. Láz, hidegrázás nem volt, azonban a végtagfájdalom fokozódott, jobb alsó végtagját nehezen bírta mozgatni. Ultrahang, majd CT vizsgálat készült, mely ismét tályogot véleményezett és egy fistulajáratot a tályog és a megvastagodott falú terminális ileum között. A tályogot a korábbi metszésből feltártuk, ezúttal öblítő drainnel láttuk el és célzott antibiotikus terápia indult. A fájdalom erősödése és alsó végtagi paresisre utaló tünetek miatt kismedencei MR vizsgálat készült, mely a m. Iliopsoas hasában egy 18x47x112mm-es tályogot írt le, retroperitonealisan a feltárás helyén pedig minimális folyadékot. Az izomban látott tályogot ultrahang vezérelten drainálták.
A drainage után a beteg panaszai jelentősen csökkentek, a fájdalom elmúlt és a beteg a végtagot ismét teljes terjedelmében tudta mozgatni. A kezelésben jelentős szerepet játszott az antibiotikus terápia, az ultrahang vezérelt drainage és a sebészi feltárás. A gyulladásos tünetek regressioját követően – amennyiben a fistula persistál – takarékos resectio válik szükségessé.

Ritka nyelőcsődaganat video-asszisztált thoracoscopos ellátása

Szerző: Dr. Veres-Lakos Enikő, Dr. Vas Márton Árpád, Dr. Paszt Attila, Prof. Dr. Lázár

Intézmény: SZTE SZAKK Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés
A nyelőcső leiomyoma a leggyakoribb jóindulatú nyelőcsődaganat, a jóindulatú nyelőcsődaganatok kb. kétharmadát teszik ki. Az összes nyelőcső neoplazma 1%-a leiomyoma.

Esetismertetés
2024 márciusában az 51 éves férfibeteg atípusos mellkasi panaszokkal jelentkezett területileg illetékes megyei kórház sürgősségi osztályán. Mellkasi panaszok miatt pulmonális embólia kizárása céljából CT angiográfia készült, mellyel az embóliát kizárták, azonban a nyelőcső középső harmadában a nyelőcső falának megvastagodása ábrázolódott. A gasztroenterológiai kivizsgálás részeként endoszonográfia és mintavétel történt. A szövettani vizsgálat egyértelműen low-grade GIST-et igazolt, így onkoteam bemutatást követően primer műtétet végeztünk. Thoracoscopos exploráció során az elváltozást enucleáltuk, részben a nyelőcső izomrétegei közül, részben a nyálkahártyával együtt, majd a keletkezett hiányt direkt módon zártuk. A tumor a szövettani feldolgozás során – a korábbi biopsziás mintával ellentétben – leiomyomának bizonyult. A műtét óta eltelt időszakban a beteg nyelése akadálytalan, jó általános állapotban jelentkezett kontroll vizsgálataira.

Megbeszélés
A nyelőcső leiomyomája ritka kórkép, melynek diagnózisát az atípusos mellkasi panaszok gyakran megnehezítik, valamint képalkotó vizsgálattal is nehezen elkülöníthető egyéb nyelőcső neoplazmáktól. A nyelőcső leiomyomájának VATS resectioja minimálinvazív beavatkozásként elsődleges megközelítési stratégiaként megfontolandó, nagy méretű elváltozás esetén is biztonságos, nem kompromisszumos megoldás. Ezen esetek centrumban történő ellátása a komplex terápiás lehetőségek összehangolása miatt szükséges.

Multidiszciplináris kezelés egy nyelőcsősérülés után – Egy tragikus kimenetelű eset bemutatása

Szerző: Dr. Ferenczi Szilárd, Prof. Dr. Vereczkei András, Dr. Papp András 

Intézmény: PTE KK Sebészeti Klinika, Pécs

Egy fiatal nőbeteg komplex kórtörténetét mutatjuk be, aki egy tollkupak lenyelése után súlyos, életét veszélyeztető állapotba került. Többszöri negatív endoscopos és radiológiai vizsgálat ellenére páciensünk panaszai progrediáltak, majd szeptikus állapot miatt került hospitalizációra. Az akut ellátás során nyelőcső kivezetés történt, majd több alkalommal szorult nyaki sztóma revizíójára, illetve mellkassebészeti beavatkozásra, az abscedáló folyamatok ellátására.
A gyulladásos folyamatok szanálódását követően a beteget nyelőcső pótlás elvégzésének elbírálása céljából Klinikánkra irányították, melyet követően supercharge colon bypass rekonstrukció történt. Az általános állapota kezdetben stabilizálódott, azonban hirtelen keringés-összeomlás miatt sikeres reanimáció történt. A toxikológiai vizsgálatok jelentős nyugtató és alkohol jelenlétét igazolták. A suicid kisérletet követően többszöri sikertelen extubáció kisérlet történt, melynek hátterében jelentős trachea szűkület igazolódott. Mellkas CT vizsgálat a dokumentációban nem szereplő módon, az első ellátása során nem eltávolított nyelőcső szakasz oki szerepét igazolta.
Szűkületet áthidalva trachea stent került behelyezésre. Progrediáló légzési elégtelenség miatt ismételt reanimáció és intenzív felvétel történt. A bronchoscopos vizsgálat a stent bejáratának dyskinesiáját és súlyos tracheomalaciát igazolt. Pulmonológiai konzilíum a stent eltávolítását és a problémás szakasz átintubálását javasolta, azonban az endotrachealis tubusából aktív vérzés jelentkezett, melynek következtében asystolia lépett fel, majd sikertelen reanimációt követően a beteg elhunyt.
Esetünk rámutat a multidiszciplináris megközelítés fontosságára, a korrekt tájékoztatás és dokumentálás, valamint az időben elvégzett megfelelő műtéti beavatkozás szükségességére.

Kellemetlen meglepetés – fistulázó Crohn betegség sebészeti kezelése​

Szerző: Dr. Matuz András, Dr. Tislér Ráhel Anna, Dr. Takács Tamás 

Intézmény: ÉPC HK, Budapest

64 éves, kontrasztanyag érzékeny nőbetegünknél 2023 -ban hasi panaszok miatt végzett kivizsgálás során fistulázó Crohn betegség lehetősége merült fel. Gasztroenterológiai konzílium után, tekintettel arra, hogy az interintestinális fistula általában abszolút műtéti indikáció, laparoszkópos kezdést követően nyitott műtét során jobb oldali hemicolectomiát végeztünk primer anasztomózissal. Lényegében eseménytelen posztoperatív időszakot
követően emittáltuk, majd egy hónappal később a páciens sürgősségi felvétele történt gasztroenterológia osztályunkra, ahol colonoscopos vizsgálat az anasztomózisból kiinduló fistulát, képalkotó vizsgálat pedig retroperitonealis sipolyrendszert véleményezett. Felső tápcsatornai vizsgálata negatív volt. Első körben konzervatív terápia indult, melyre a páciens gyulladásos paraméterei csökkentek, általános állapota javult, emittálhatóvá vált.
Ismételt felvételére jobb pararenális régióban kialakult sipolyrendszer spontán kitörése miatt került sor. Ekkor készült entero CT vizsgálat szintén az ileocolicus anasztomózis elégtelenségét véleményezte, így a pácienst megoperáltuk és ileostomát alakítottunk ki. A sipolyrendszer hozama csökkent, a pácienst
emittáltuk és ambuláns kezelését folytattuk.
2025 januárjában azonban sürgős visszavétele történt septicus sokk, műtéti sebből történő epés váladékozás miatt. A reoperatio során a hasban észlelt viszonyok alapján stoma körüli mucocutan szétválásra gondoltunk, így stomaáthelyezés történt. Postoperatív második napon a korábban sebvonalban jelentkező epés
tartalom azonban a jobb suprarenális drainen is megjelent. Kontrasztos nyelés röntgen vizsgálat kilépést véleményezett a duodenum
területéről. Ismételt műtét során a duodenum fistulat azonosítottuk, duodenum suturat és tápláló jejunostomiát készítettünk. Páciens általános állapota lassan stabilizálódott, hátra korábban spontán kitört sipolya lényegében záródott.

A fistulák a Crohn-betegség gyakori szövődményei, de a gyomor- és nyombélrendszert érintő fistula ritka állapot, amely a
CD-betegek körülbelül 0,3-5%-át érintik. A Crohn betegség sebészeti kezelésénél az átgondolt és látszólag logikus
kezelési terv esetében is mindig fel kell merülnie annak, hogy a szövődményes Crohn betegség tartogathat meglepetéseket és
amennyiben tartogat, ez általában kellemetlen.

Egyidejű nyelőcső- és gyomordaganat sebészeti kezelése

Szerző: Mező Kornél, Dubóczki Zsolt

Intézmény: Országos Onkológiai Intézet, Budapest

Bevezetés:
A nyelőcső és a gyomor malignus daganatainak együttes előfordulása összetett kihívásokat jelent az onkológiai sebészeti ellátásban. Esetismertetésünkben egy 60 éves férfi beteg kórtörténetét mutatjuk be, akit alsó harmadi nyelőcső planocellularis carcinoma és gyomor corpus adenocarcinoma miatt operáltunk. A primer műtéten túl a kialakult szövődmények is jelentős kihívások elé állítottak bennünket.

Esetleírás:
A beteg neoadjuváns radiokemoterápiát követően, 2024.11.22-én robot asszisztált minmálisan invazív (RAMIE) esophago- gastrectomiát és két szintes nyirokcsomó-disszekción esett át. A tápcsatorna folytonosságát transzverzum szegmens interponálásával, esophagocolostomiával és Roux-Y colonojejunostomiával állítottuk helyre, valamint ascendo-descendostomiát képeztünk. A posztoperatív 9. napon emelkedett gyulladásos paraméterek és nyaki szubkután emfizéma hátterében CT-vizsgálat és gasztroszkópia igazolta az esophagocolostomia varratelégtelenségét, amelyhez vastagbél-anastomosis elégtelenség is társult. Reoperáció során feltártuk a nyaki területet, majd nyaki VAC-terápiát indítottunk, Thoracotomiából dekortikációt végeztünk, a nyelőcső varratelégtelenségre m. pectoralis major izomlebeny fedését és enduluminális-VAC terápiát alkalmaztunk, amelyet 8 alkalommal cseréltünk. A vastagbél varratelégtelensége miatt Hartmann-műtét szerinti jobb oldali hemicolectomiát végeztünk. . A beteg táplálását percután jejunostomiával illetve parenterális infúzió adásával végeztük. A szövődmények kezelése után a beteget a posztoperatív 124. napon panaszmentesen emittáltuk. A beteg jelenleg ECOG I. stádiumban önellátásra képes.

Következtetés:
A nyelőcső- és gyomordaganatok együttes kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel. A szövődmények korai felismerése és az aktív beavatkozás kulcsfontosságú a betegek gyógyulása szempontjából. Noha a szövődményes nyelőcsőműtétek mortalitása magas, megfelelő kezelési stratégiák és proaktív intézkedések révén lehetőség nyílik a betegek sikeres rehabilitációjára és gyógyulására.

Hullámvasút a nyelőcső-sebészetben

Szerző: Dr. Váczi Dániel, Dr. Andrási László, Dr. Paszt Attila, Dr. Simonka Zsolt, Prof. Dr. Lázár

Intézmény: SZTE-SZAOK Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: Esetismertetésünkben a nyelőcső-resectiokat követően kialakult lehetséges komplikációk kezelési nehézségeire kívánjuk felhívni a figyelmet, egyben a klinikánkon előfordult ritka szövődményt és multidiszciplinaris megoldását bemutatni.

Beteganyag és módszer: 51 éves férfi betegnél nyelési nehezítettség hátterében középső harmadi (30 cm) nyelőcső SCC-t diagnosztizáltak. Lokálisan előrehaladott stádium miatt neoadjuváns kemo-radiotherápiát követően hibrid minimál invazív nyelőcső resectiot végeztünk Akiyama szerinti csőgyomor pótlással és nyaki anastomosissal. Postoperatív időszakban észlelt anastomosis elégtelenség miatt reoperáció történt, Torek műtétet, valamint jobb főhörgő pars membranacea hiány miatt trachea plasticát végeztünk előbb pericardium lebennyel, majd ennek későbbi necrosisa miatt m. latisimmus dorsi lebennyel reconstruáltuk a defektust. A beteg állapota javulni kezdett, azonban nagy mennyiségű hasűri nyirokfolyás miatt ductus thoracicus ligatiot végeztük. Nyelőcső resectio szövettani eredménye komplett remissiot igazolt. A beteg emissioját követően fél évvel a rekonstrukció során retrosternalis nyelőcsőpótlást végeztünk a jobb colonféllel, end-to-end kézi nyaki anastomosissal, gépi körkörös colo-gastrostomiával és kézi ileo-transversostomiával. A perioperatív időszakot követően a beteg állapota fokozatosan javult, és megfelelő enterális, majd per os táplálásának felépítését követően jó általános állapotban bocsátottuk haza. A követés során kielégítő nyelésfunkciót észleltünk, ugyanakkor az onkológiai ellenőrző vizsgálatok egy második primer tonsilla tumort igazoltak, amely progressiojában a beteg később exitált.

Konzklúzió: Az eset rámutat a nyelőcső tumorok sebészi kezelésének összetett kihívásaira, a műtétek során fellépő változatos szövődményekre és azok multidiszciplináris kezelésére, továbbá a patológiai komplett remissio kérdéskörére.

Keserűbb, mint gondoltuk…

Szerző: Dr. Bagi Vittorio, Dr. Vas Márton Árpád, Dr. Habil. Paszt Attila Ph.D., Prof. Dr. Lázár György 

Intézmény: SZTE-SZAKK Sebészeti Klinika, Szeged

Bevezetés: A Crohn-betegség egy idiopathiás, idült gyulladásos bélbetegség, amely az emésztőtraktus bármely részén előfordulhat és az érintett szakaszok transzmurális, granulomatózus gyulladásával jár. Jellemző, hogy a betegekben eltérő térbeli és időbeli disszeminációval manifesztálódik. A konzervatív kezelés lényege, hogy a beteg a lehető legtöbb időt töltse remisszióban. Ennek sikertelensége esetén, fellángolások alakulnak ki, melyek a heveny tünetek mellett szűkületeket, fisztulákat, de akár perforációkat is eredményezhetnek. A szövődmények felléptekor a beteg sebészi ellátása nélkülözhetetlen.

Beteganyag és módszer: A 40 éves férfi beteget több mint két évtizede kezelik Crohn-betegséggel és szövődményeivel. Betegségét tekintve sztenotizáló, fisztulázó viselkedésű vékony- és vastagbél érintettség jellemzi. Ellátásakor számos farmakológiai készítményt használtak, azonban ezek részben hatástalanság, részben súlyos mellékhatásprofil miatt nem jelentenek állandó megoldást. A konzervatív terápiák elégtelesége következtében a felsorolt műtétekre volt szükség: jobb oldali hemicolectomia, sztóma képzés és zárás, gasztro-entero anasztomózis, strikturoplasztika és adheziolízis. A betegség fékezhetetlensége okán további kalibercsökkenésekkel, adhéziókkal, strangulációs és malnutríciós szövődményekkel számolhattunk, melyek frekvens hasi fájdalom és subileuszos epizódokként nyilvánultak meg. Vizsgálatunk idejében vékonybél strikturás panaszokkal hospitalizálták. A betegség kontroll céljából kardinális volt feltárni a megbúvó lobos bélszakaszokat, ezért kapszula endoszkópia történt. A diagnosztika sikeres volt, azonban a beteget bélelzáródás miatt meg kellett operálni.

Következtetés: A Crohn-betegség ellátásakor ismételt műtétekre lehet szükség, ezért fokozott óvatossággal kell eljárni a betegek kivizsgálása és kezelése során, aminek előfeltétele a gasztroenterológus és sebész szoros együttműködése.

Fundoplicatiot követő nyelőcső-perforáció ellátása: sürgős Torek műtét, és annak későbbi reconstructioja csőgyomor-képzéssel

Szerző: Sajtos Viktor

Bevezetés: A hiatus hernia a gyomornak a rekeszizom hiatusán keresztül történő kitüremkedése. Már kisebb formák is GERD tüneteihez vezethetnek. A nagy méretű hiatus hernia műtéti indikációt képez. A hiatus reconstructio és Nissen-féle fundoplicatio a kórkép definitív kezelésére szolgál. Biztonságos eljárásnak tekintendő, azonban ritkán előfordulhatnak nagyobb, akár életveszélyes szövődményei is, mint a nyelőcső perforációja. A perforáció minél előbbi ellátása az alapvető, ennek formái lehetnek a sebészi reconstructio, invazív gasztroenterológiai ellátás, ultimum refugiumként a nyelőcső eltávolítása.

Esetismertetés: A 67 éves férfibeteg távoli anamnesisében hypertonia, asthma bronchiale szerepel.
Nagyméretű rekeszsérv és recurráló reflux miatt laparoscopos rekesz reconstructiot és Nissen-fundoplicatiot végeztünk. Romló általános állapot kapcsán végzett akut CT nyelőcső-sérülés gyanúját vetette fel, így urgens reoperatio történt: nyelőcső-perforáció igazolódott, emiatt Torek szerinti nyelőcső exstirpatiot végeztünk gastrostoma képzéssel és nyaki oesophagostomát alakítottunk ki. A kései posztoperatív időszakban láz, gastrostoma diszlokációja miatt készült CT-n ábrázolt mediastinalis tályog miatt ismételt reoperáció vált szükségessé, a tályogot transhiatalisan feltártuk, draináltuk, a gastrotubust zártuk és jejunostomát képeztünk. Ebből való gyógyulását követően fél évvel, előzetes kivizsgálás után tervezetten nyelőcső-reconstructiot végeztünk retrosternalis csőgyomorral történő pótlással. Műtétet követően jobb hydro-PTX miatt drainage történt, de kontroll képalkotó a draint végével a májban mutatta, emiatt stabilan akut műtétre vittük, a máj sérülését csomós öltésekkel elláttuk, hasi és mellkasi drainage-t végeztünk. Per os táplálás felépítésének megkezdését követően a 9. posztoperatív napon nyaki anastomosis alacsony hozamú elégtelenségét észleltük. Emelkedő gyulladásos értékei miatt végzett CT-n az insuffitientia mellett retrosternalis abscessus volt látható, oncotomiát végeztünk. Parenterális és jejunostomán át való táplálás mellett drainjeit el tudtuk távolítani, minimálisan váladékozó nyaki sebeket stomazsákkal fedtük. Per os táplálkozását felépítettük, és emittáltuk jó általános állapotban.

Következtetés: A fundoplicatio ritka, de súlyos szövődménye a nyelőcső-perforáció, mely primer ellátását követően vagy a későbbi reconstructio után is további szövődmények forrása lehet, ezért ellátása centrumban, felkészült és tapasztalt team által kell történjen.